胆道手术后复发结石腹腔镜再次手术的可行性及术式探讨

赖建林，邱福南，白燕南，田毅峰，王耀东

(福建医科大学省立临床医学院，福建省立医院肝胆胰外科，福建 福州，350001)

传统开腹手术后由于存在腹腔粘连、解剖改变等情况，再次行腹腔镜手术存在一定难度，再次接受腹腔镜手术既往被认为是腹腔镜手术的相对禁忌证，但随着腹腔镜技术、胆道镜的应用及日益发展，我国已有专家共识[1]明确指出，既往胆道手术史、上腹部手术史不作为腹腔镜手术的绝对禁忌证，选择合适的病例同样也可开展腹腔镜再次胆道手术，临床效果良好。结合我院收治的有胆道手术史的复发胆总管结石、左肝外叶胆管结石患者的临床资料，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用回顾性分析的方法，收集2014年9月至2019年9月我院收治的胆道手术后结石复发患者，分别行开腹胆总管切开取石术(开腹组，n=81)、腹腔镜胆总管切开取石术(腹腔镜组，n=58)，开腹左肝外叶切除术(开腹肝组，n=60)、腹腔镜左肝外叶切除术(腹腔镜肝组，n=38)。四组患者临床资料见表1、表2。纳入标准：(1)胆道手术后：有胆道手术史，包括胆囊造瘘、胆囊切除、胆总管切开取石、左肝外叶切除术。上述胆道手术史≤3次；(2)超声、CT或MRCP等影像学检查诊断单纯胆总管结石或左肝外叶结石；(3)胆总管直径≥8 mm。排除标准：(1)非单纯胆总管结石和(或)左肝外叶胆管结石，如右肝内胆管结石、胆总管囊肿或反流、Oddi括约肌松弛短时间内结石复发、肝门部胆管狭窄需行胆肠吻合；(2)影像学检查有胆管畸形或变异等情况；(3)严重的胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎；(4)合并严重胆汁性肝硬化及胆源性门静脉高压症，肝门区静脉重度曲张，或门静脉栓塞、海绵样变、肝功能Child C级或严重失代偿；(5)合并重度肝脏萎缩增生，肝门严重转位或肝门区胆管重度狭窄难以矫正重建；(6)严重心肺功能不全。

表1 胆总管切开取石患者临床资料的比较

表2 肝切除患者临床资料的比较

1.2 手术方法 对于复发性胆道结石的腹腔镜手术，笔者科室基于多年腹腔镜胆道手术经验制定相应的诊疗流程及常规流程化的操作步骤，将其概括为五字诀，不同手术方式有不同的五字诀。胆道手术后腹腔镜胆总管切开取石术的五字诀为戳、离、露、取、缝。气管插管静脉联合吸入全麻。(1)戳孔：穿刺点距原手术疤痕至少3 cm[2]的前提下常规取脐下缘切口，切开皮肤后穿刺Veress气腹针，建立CO2人工气腹，如果考虑腹腔粘连广泛，可逐层切开入腹建立气腹。穿刺Trocar,置手腹腔镜探查，根据粘连情况决定操作孔位置，常规于左上腹脐上取主操作孔(12 mm)，左上腹肋缘下为副操作孔(5 mm)。右锁骨中线肋缘下两横指作为副操作孔(12 mm)及胆道镜入口，术后用以引出T管，右腋前线操作孔为副操作孔(5 mm)。(2)分离粘连：根据术中情况分离肝周粘连。(3)显露胆总管：暴露肝十二指肠韧带，确认胆总管后切开胆总管前壁。(4)取石：切口根据结石大小、术中情况采用胆道镜探查取石，反复冲洗,结合网篮、液电碎石、钬激光等手段取净结石。(5)胆总管缝合：胆总管一期缝合或置入T管后缝合。必要时胆囊窝附近置腹腔引流管。见图1。胆道手术后腹腔镜左肝外叶切除术的五字诀为戳、离、切、取、缝。术前同上。(1)戳孔：根据粘连情况决定操作孔位置，常规取左上腹、右上腹各2个操作孔(共4个，两大两小)，呈V字形排列，常规脐下为观察孔，左上腹主操作孔为胆道镜操作孔，见图2。(2)分离粘连：分离肝周粘连，显露肝十二指肠韧带结构、左肝外叶。(3)切肝：沿镰状韧带左缘超声刀结合电凝刀切除肝实质，左肝外叶格里森鞘无结石时采用内镜切割器离断，在确保切面无结石的情况下于左肝静脉处用内镜切割器离断。左肝外叶胆管开口处有结石时禁用内镜切割器。(4)取石：处理完血管后打开胆管，胆道镜辅助下取净结石，合适的患者可经左肝外叶胆管置入胆道镜探查胆总管，必要时打开胆总管探查。(5)严密止血，必要时缝闭创面止血、一期缝闭胆总管或置入T管后缝合，断面留置腹腔引流管。

图1 腹腔镜组手术步骤(A：戳孔布局；B、C：分离肝脏背面与脏面粘连；D、E：显露胆总管；F、G：取石钳、胆道镜取石；H：胆总管缝合)

图2 腹腔镜肝组手术步骤(A：戳孔布局；B、C：分离肝脏背面与脏面粘连；D、E：离断肝实质；F、G：取石钳、胆道镜取石；H：胆总管缝合)

2 结 果

2.1 开腹组与腹腔镜组的比较 患者均顺利治愈出院。两组手术时间差异无统计学意义，腹腔镜组术中出血、住院时间优于开腹组，差异有统计学意义(P=0.046，P=0.011)。两组术后胆漏、出血、结石残留、胸水差异无统计学意义(P>0.05)；开腹组切口感染率高于腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组中转手术2例，1例为79岁老年男性，气腹后手术耐受性差，皮下气肿明显，遂中转开腹；1例为结石嵌顿于胆总管下段，胆道镜下无法取出。两组均未出现胆道狭窄及残留结石。

2.2 开腹肝组与腹腔镜肝组的比较 患者均顺利治愈出院。腹腔镜肝组住院时间、切口感染率优于开腹肝组，差异有统计学意义(P=0.025，P=0.046)，两组手术时间、术中出血量、胆漏、术后出血发生率差异无统计学意义(P>0.05)。开腹肝组胸水发生率高于腹腔镜肝组，差异有统计学意义(P=0.042)。腹腔镜肝组中转开腹2例，1例腹腔内广泛粘连，肝脏下缘、第一肝门与肠管粘连致密、结构不清，手术难度大，遂中转开腹；1例因肝硬化、门静脉高压伴海绵样变，术中出血不易控制而中转手术。两组均未出现胆道狭窄及残留结石。见表3、表4。

表3 胆总管切开取石患者手术相关指标的比较

表4 肝切除患者手术相关指标的比较

3 讨 论

肝胆管结石一直被视为慢性复发进展性疾病，多数患者需行多次手术，反复多次开腹手术会给患者带来较大的心理创伤与躯体疼痛。胆道结石手术后复发或残留又是困扰肝胆外科医师的棘手问题。近年随着腹腔镜设备、技术的不断发展与进步，各地均有胆道手术后因结石行腹腔镜再手术成功、预后良好的报道[3-5]，结合本院开展的病例分析及经验总结，选择合适的胆道手术后患者再次行腹腔镜手术可缩短住院时间，降低术后并发症发生率，并且腹腔镜手术具有视野放大、视角多方位、操作精细等特点。

对于胆道手术后复发结石，笔者科室制定了相关的诊治参考流程图(图3)。腹腔镜下胆道再次手术的病例选择：胆道手术后复发或残留于胆总管内、或局限左肝内胆管结石、或胆总管结石合并左肝外叶胆管结石，通过胆总管切开、部分肝叶切除术可去除病灶、彻底取尽结石；胆总管上段直径≥0.8 cm，较细胆管镜下缝合容易致胆管狭窄、胆漏，胆总管囊肿考虑行胆肠吻合；十二指肠镜下乳头切开取石困难的患者；身体状况良好，可耐受长时间气腹的患者。对于胆道手术后再次行腹腔镜手术的难易程度,结合文献报道及笔者科室经验可根据既往胆道病史进行大致预测：复杂肝内外胆管结石多次(3次以上)开放胆道手术>单次开放肝内外胆道手术>多次腹腔镜胆道手术>腹腔镜胆总管手术>胆囊手术>腹腔镜胆囊切除术>胆囊造瘘；右上腹纵行切口>右肋缘下斜行切口>小切口>腹腔镜胆囊切除术切口[6]。本研究剔除合并右肝胆管结石患者的同时剔除了多次(>3次)胆道手术史的患者，对于此类患者，我们仍在摸索尝试腔镜阶段，尚未形成严格的规定。

图3 胆道手术后复发性结石诊疗策略流程图

胆道手术后再次行腹腔镜手术的出血量较开放手术减少，分析原因可能是腹腔镜技术本身具有视野放大、清晰、显微的特点，操作更加精细，减少了出血及损伤[7]。住院时间明显缩短的原因可能与术后切口愈合不良有关，胆道手术后再次手术本身切口感染率高易致术后换药时间长、住院时间长。本研究中开腹组切口感染率高于腹腔镜组，这与苗江雨等[8]的报道相似，这也是腹腔镜技术的一大优势。腹腔镜组中转手术2例，其中1例为79岁老年男性，建立气腹后手术耐受性差，皮下气肿明显；1例为结石嵌顿于胆总管下段，胆道镜下无法取出。腹腔镜肝组中转手术2例，其中1例为腹腔内广泛粘连，肝脏下缘、第一肝门与肠管粘连致密、结构不清，手术难度大；1例因肝硬化、门静脉高压伴海绵样变，术野出血不易控制。因此，术中如腹腔镜下处理困难,引发严重术后并发症可能性大时,可考虑及时中转手术，如肠管损伤；粘连复杂，无法耐受气腹；结石嵌顿；结构不清无法辨识，术中大出血控制不佳；胆道狭窄等。

胆道手术后腹腔粘连、结构不清，腹腔镜手术难度大，风险高。胆道手术后行腔镜手术我们总结手术技巧为：(1)操作孔选择：遵循“远离粘连，利于手术”的原则[3]，常规取脐下观察孔，必要时逐层切开入腹，进腹后观察粘连情况决定操作孔位置，常规选取左上腹肋缘下为主操作孔。右锁骨中线肋缘下两横指为副操作孔，用于置入T管后引出体外。另取右腋前线操作孔为副操作孔，必要时可用于置入腹腔引流管。(2)分离腹腔粘连时宁伤腹壁、肝脏而不伤肠管，尤其结肠，应敬而远之，对于不影响手术操作的区域无需分离，对于术中发现右上腹肝周明显粘连，如果肝脏膈面与腹壁粘连，则无需分离，可借助自然形成的粘连带上拉肝脏暴露第一肝门结构。我们常采用电凝钩、分离钳、剪刀结合超声刀游离组织，电凝钩较超声刀能更加精细地分离。对于钝性分离可游离的组织尽量采用钝性分离，用无损伤钳夹持纱布推剥或剪刀游离。由近及远，从易到难，由疏松组织向粘连致密组织分离，如果结构不清或分离困难、结肠损伤等可考虑适时中转开腹，避免严重并发症发生。(3)确认胆总管：胆道手术后腹腔粘连尤其胃窦部或十二指肠、结肠与肝脏面粘连时常致胆总管寻找困难，肝门部粘连、网膜粘连到腹壁达66%～77%[9]。国内学者提出了“肝十二指肠韧带前入路”、“肝十二指肠韧带右侧入路”[10]。我们的经验是术前充分详细阅片，根据胆总管周围脏器进行辅助立体空间定位，术中先辨别镰状韧带、肝圆韧带，一般胆总管位于肝圆韧带正后方靠右，用钝锐结合法仔细分离第一肝门周围粘连，紧贴肝下缘包膜由前向后、由右向左分离，将十二指肠向下向前推移，恢复正常的胃幽门-十二指肠-肝十二指肠韧带间的关系，显露肝十二指肠韧带位置，显露肝固有动脉轮廓，在肝十二指肠韧带右缘与肝动脉之间穿刺出胆汁，排除十二指肠肠管后细针穿刺证实是否为胆总管，切忌误伤十二指肠。术中也可根据历史手术遗留的线结判断胆总管位置，也可顺T管窦道相对致密的局部条索状粘连寻找胆总管[11]。有条件者术中配合腹腔镜超声探查，可降低手术风险。(4)常规胆道镜探查。对于大部分患者，我们术中常规行胆道镜探查，评估胆总管下段有无狭窄、肿物,Oddi括约肌功能是否完善、肝内外胆管有无残留结石等。(5)Ⅰ期缝合或置入T管引流：目前大多数学者认为胆道术后只要术中明确取尽结石，胆总管一期缝合是安全、可行的[12]。我们认为高龄、可疑残留结石、胆总管下段狭窄或胆管炎症严重者可考虑置入T管，以减少手术风险，术后经T管窦道分次胆道镜取石[13]。符合以下情况一般考虑Ⅰ期缝合:(1)胆总管内径≥0.8 cm，且无胆管结石残余；(2)无肝内胆管结石；(3)无胆管狭窄；(4)无明显胆管炎症；(5)括约肌功能正常，乳头开闭良好，远端通畅。

选择合适病例，经腹腔镜再次手术是安全、有效的，术中精细操作，可缩短住院时间，减少胆道手术后切口感染，可在硬件设备齐全、具备熟练腹腔镜手术技巧与丰富开腹胆道手术经验的临床中心推广应用。腹腔镜再次胆道手术的难点主要在于手术入路的选择、腹腔粘连的分离、第一肝门结构的准确显露，对于腹腔镜操作困难如结石嵌顿、术中出血、粘连分离困难、胆肠吻合难度大者可及时中转手术；对于高龄患者，术中取石时间较长可考虑置入T管待术后行胆道镜分次取石[14]。腹腔镜肝切除术使患者受益[15-17]，相信随着腹腔镜技术的不断完善与发展，胆道手术后腹腔镜左半肝、右半肝、局部肝切除、胆肠吻合甚至更加复杂的多次(>3次)胆道手术后腔镜手术会成为可能并获推广。