肺痹的证治

李满意　刘红艳　陈传榜　娄玉钤　张国胜　刘传慧

【摘 要】 肺痹为五脏痹之一，在风湿病中的地位非常重要，为常见痹病。收集研究历代医家论治肺痹的经验，结合临床实践，总结出肺痹的病因病机（虚、邪、瘀）和证治方案[辨证分为3候5型：邪实候（风寒痹阻证、痰热壅阻证），正虚候（肺虚气痹证、肾不纳气证），痰瘀候（气虚血瘀证）]，临床应用，取得良好的效果。

【关键词】 肺痹;间质性肺炎;五脏痹;风湿病（痹病）;三级痹病;证治;规范化;虚邪瘀

肺痹多由皮痹[1]日久不愈，复感外邪，内舍于肺而致;皮痹若见喘嗽气急，胸背疼痛，心胸烦闷，卧则喘促，甚则呕恶者为肺痹[2]。肺痹为五脏痹之一[3]，是风湿病的三级痹病[4-5]，在临床上有着重要的意义。

肺痹之名首见于《黄帝内经》，《素问·痹论篇》提出：“肺痹者，烦满喘而呕。”《灵枢》论其脉象“脉微大”，提出脉诊特点。由此看出，《黄帝内经》时期就已经认识到肺痹是痹病中的重症。《黄帝内经》虽最早有“肺痹”相关论述，但在治疗方面，无治法方药的记载。宋代《圣济总录》则首次将“肺痹”单独列出，系统论述其理法方药。明·龚信《古今医鉴》论肺痹表现曰：“其证皮肤无所知觉，气奔喘满。”清代温病学说的发展对肺痹证治有很大的影响。清·陈士铎《辨证录》用肺痹汤等治疗肺痹。

西医学的间质性肺炎、系统性硬化、皮肌炎、类风湿关节炎、混合结缔组织病、干燥综合征、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等可出现肺痹表现。

1 肺痹的病因病机

肺痹外因为风寒湿热等邪侵袭，外邪入里，内舍肺脏;内因为肺肾虚损。内外相因，发为肺痹。

1.1 感受风寒 皮痹患者日久不愈，复感风寒等邪，内舍于肺，肺气宣降失职，清气不升，浊气不降，喘促气急，而致肺痹;或风寒等邪气直中入肺，肺气失宣，皮肤不荣，发为肺痹。如《素问·痹论篇》曰：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”《素问·玉机真脏论篇》曰：“风寒客于人，……入舍于肺，名曰肺痹。”《临证指南医案》认为肺“为娇脏，不耐邪侵，凡六淫之气，一有所著，即能致病。……邪著则失其清肃之令，遂痹塞不通”。

1.2 肺肾亏虚 皮痹之人，久病不愈，损伤肺气，肺脏虚损，宣降失司，气痹不行，发为肺痹;或悲哀动中，或失于调养，肺气受损，邪气侵袭，发为肺痹;或肺虚病久及肾，肾不纳气，发为肺痹。如《素问·四时刺逆从论篇》曰：“少阴有余病皮痹瘾疹;不足病肺痹。”清·罗美《内经博义》曰：“……气不养而上逆喘息，则痹聚在肺。”《辨证录》曰：“肺痹之成于气虚尽人而不知也。”“肺气受伤，而风寒湿之邪遂填塞肺窍而成痹矣。”《症因脉治》曰：“肺痹之因，或形寒饮冷，或形热饮热，……或悲哀动中，肺气受损，而肺痹之症作矣。”

1.3 痰瘀壅阻 皮痹患者，感受风湿热邪，或风寒湿邪，留而不去，日久化热，入舍于肺，热盛灼津炼痰，痰热阻滞气机，肺失宣降，发为肺痹;或痰瘀互结，气机郁痹，宣降失职，而致肺痹。如《圣济总录》云：“肺痹上气闭塞胸中。”《临证指南医案》认为肺痹“得之忧愁思虑，辛热酒毒，所以肺脏受病，上焦不行、下脘不通，周身气机皆阻”。《杂病源流犀烛》曰：“痹既入肺，则脏气闭而不通，本气不能升举。”现代《中华医学大辞典》解释肺痹曰：“肺为浊邪阻闭，失其清肃降令，故痹塞不通。”

综上所述，肺痹多由皮痹日久发展而成，其病因多为风寒等外邪侵袭，痰瘀壅阻，肺肾亏虚，但总不外“虚、邪、瘀”[6]三类。即虚为肺肾亏虚，邪为风寒侵袭，瘀为痰浊瘀血。痹肺之邪可自外而入，亦可由内而生;其主要病机是肺气痹阻，宣降失司;本病病位主要在肺脏，可涉及皮肤，与肾、脾、肠等脏腑关系密切。肺痹多为本虚标实，标实多为风、寒、痰热、瘀血等;本虚多为肺肾亏虚。邪入肺脏，正气虚馁，危急笃重者，属疑难重证。

2 诊断要点

本病患者多有皮痹病史，或者其他风湿病病史;肺痹发病之前，可见恶寒、发热、头痛、流涕等外感表证;临床可见肤冷麻木，水肿，甚则皮肤变硬、萎缩，关节屈伸不利，咳嗽气急，胸背疼痛，心胸烦满，卧则喘促，甚则呕恶等表现。以咳嗽气急，胸背疼痛，心胸烦满，卧则喘促，甚则呕恶等为诊断要点。

3 肺痹的辨证论治

本病辨证主要辨寒热和虛实：寒证以皮肤麻木不仁，甚则变硬，咳逆喘满，吐白稀痰涎，背寒怕冷，肢浮无汗，天冷病加，舌淡苔白，脉弦紧等为要点;热证以皮肤瘾疹风疮，搔之不痛，发热，咳喘气急，咯痰黄黏而多，胸痛口干，舌红苔黄厚腻，脉滑疾等为要点。肺痹早期，正气虽虚，尚可支持，多表现为虚实夹杂;病变后期，邪少虚多，以虚损为主;肺肾衰竭，可见喘促气急、动则加剧、汗出如洗、手足逆冷等厥脱危证。

本病治疗以“宣肺通络”为原则。早期本虚标实，宣痹散寒兼以益气温阳，以标本兼顾;或活血化瘀，或清热化痰治其标，切记肺痹本虚，而痰热更伤肺津，应兼补肺益气，或益气养阴;后期邪少虚多，治宜补肺益肾兼通络;严重者肺肾欲竭，阳气将散，当急救回阳，以复生机。本病按“虚邪瘀”辨证可分为3候5型。

3.1 邪实候

3.1.1 风寒痹阻证 皮紧肤凉，皮肤麻木不仁，如有虫行，咳逆喘满，恶风无汗;背寒怕冷，咳吐稀白痰涎，胸闷，天冷时加重;舌淡苔薄白，脉弦紧迟。以皮紧肤凉，皮肤麻木不仁，如有虫行，咳逆喘满，恶风无汗为本证辨证要点。

分析：风寒之邪侵袭，肺气失宣，皮腠失养，故见皮紧肤凉，皮肤麻木不仁，如有虫行;外邪侵袭肺卫，故见恶风无汗，胸闷;肺气不足，复感风寒，内舍于肺，肺痹气阻，宣降失常，故见咳逆喘满，咳吐白稀痰涎;寒邪稽留于肺，故背寒怕冷，天冷加重;舌淡苔薄白，脉弦紧迟为风寒痹阻之象。

治法：宣散风寒，补益肺气。

方药：五味子汤（《圣济总录》）加减。方用麻黄、细辛、桂枝、紫菀宣肺散寒以通痹;紫苏子、半夏化痰降气以肃肺;党参、五味子补肺益气以固本;当归活血养血以利通痹，反佐黄芩制燥热之弊;甘草调和诸药。全方共奏宣散风寒、补益肺气之功。若咳甚者，加前胡、杏仁;喘甚者，加杏仁、厚朴;痰涎涌盛者，加干姜、茯苓;呕恶甚者，加生姜、代赭石。

3.1.2 痰热壅阻证 皮肤瘾疹，咳嗽痰黄，胸满喘促;发热，胸中作痛，烦躁汗出，口苦咽干;舌红绛，苔黄厚腻，脉滑数。以皮肤瘾疹，咳嗽痰黄，胸满喘促为本证辨证要点。

分析：痰热壅阻，肺失肃降，故见咳嗽痰黄，胸满喘促，发热;痰热壅滞，肺失宣发，热窜皮腠，故见皮肤瘾疹;痰热痹阻于胸，故见胸中作痛，烦躁汗出;口苦咽干，舌红绛，苔黄厚腻，脉滑数为痰热壅阻之象。

治法：清热化痰，宣痹肃肺。

方药：泻白散（《小儿药证直诀》）合苇茎汤（《备急千金要方》）加减。方用桑白皮、地骨皮、黄芩、生石膏、黄连清热化痰肃肺;芦根、桃仁、冬瓜子、生薏苡仁清肺化湿排痰;杏仁宣肺;葶苈子肃肺降气。全方共奏清热化痰、宣痹肃肺之功。若咳嗽甚者，加牛蒡子、前胡;喘促甚者，加麻黄、白果;痰稠不利者，加胆南星、瓜蒌;发热甚者，加金银花、柴胡;若痰热减轻，则当去黄芩、黄连等苦寒燥湿伤阴之品，加沙参、款冬花。若气逆喘咳，口燥咽干，可选用清燥救肺汤（《医门法律》）加减。

3.2 正虚候

3.2.1 肺虚气痹证 皮薄肤硬，喘促气短，气怯声低;皮肤瘾疹风疮，搔之不痛，畏风，汗出，面浮少华，体倦乏力，下肢浮肿;舌淡齿痕苔薄白，脉微细。以皮薄肤硬，喘促气短，气怯声低为本证辨证要点。

分析：肺虚失养，故皮薄肤硬，瘾疹风疮，搔之不痛;肺气虚损，则喘促气短;气虚则卫外不固，故畏风，汗出;气虚不充，故气怯声低;肺虚水道不利，则面浮肢肿;气虚则血虚，故面色无华，体倦乏力;舌淡苔薄白，脉微细为肺虚气痹之象。

治法：补肺益气，温阳宣痹。

方药：补肺汤（《永类钤方》）加减。方用人参、黄芪补益肺气;桂枝、吴茱萸、防风温阳固汗;紫苑、杏仁宣肺润肺;五味子收敛肺气。全方共奏补肺益气、温阳宣痹之功。若喘促甚者，加紫石英、胡桃肉;肢肿少尿者，加制附子、茯苓;喘促不继，大汗肢冷，脉微欲绝者，为肺气欲竭，心肾阳衰，喘脱危象，急煎参附汤，送服黑锡丹（《太平惠民和剂局方》）。

3.2.2 肾不纳气证 皮肤变厚，喘息气短，呼多吸少;皮肤麻木不仁，变硬，或瘾疹风疮，小便频数、失禁;舌质淡苔白，脉沉细弱。以皮肤变厚，喘息气短，呼多吸少为本证辨证要点。

分析：肺虚病久及肾，肾不纳气，故喘息气短，呼多吸少，小便频数、失禁;肺气虚损，皮肤失养，故皮肤麻木不仁、变硬、瘾疹风疮;舌质淡苔白，脉沉细弱为肾不纳气之象。

治法：补肾纳气，益肺宣痹。

方药：参蛤散（《御药院方》）合济生肾气丸（《严氏济生方》）加减。方用人参大补元气;蛤蚧补肺益肾，纳气平喘;熟地黄、山茱萸、生山药、五味子填精固肾;茯苓、泽泻健脾益肾。全方共奏补肾纳气、益肺宣痹之功。若喘促甚，吸气不下者，加紫石英、胡桃肉;喘促不继，大汗不止，肢冷脉微者，为肺肾欲竭，加制附子，送服黑锡丹。

3.3 痰瘀候 气虚血瘀证：皮硬，色泽瘀滞，气喘，体倦乏力;皮肤麻木不仁，肌肤甲错，或斑疹隐隐，畏风形寒，汗出;舌黯淡有瘀斑，苔薄白，脉细涩无力。以皮硬，色泽瘀滞，气喘，体倦乏力为本证辨证要点。

分析：肺气虚损，故气喘;气虚则见体倦乏力;肺气亏虚，不能固表，故畏风形寒，汗出;气虚则血液瘀滞不行，皮肤失养，则变硬、色泽瘀滞，皮肤麻木不仁，肌肤甲错，或斑疹隐隐;舌黯淡有瘀斑，苔薄白，脉细涩无力为气虚血瘀之象。

治法：益气养血，化瘀通络。

方药：补阳还五汤（《医林改错》）加减。方用黄芪益气活血;当归养血活血;川芎、赤芍、红花活血化瘀;地龙、鸡血藤活血通络;杏仁、紫菀宣肺润肺。全方共奏益气养血、化瘀通络之功。若喘促不继，汗出肢冷者，加人参;瘀滞较甚，肢冷紫黯，舌体瘀斑甚者，加制乳香、制没药、三七粉。

4 病案举例

患者，女，39岁，2018年3月30日初诊。以咳嗽、气短、乏力，双手肿痛2年为主诉。患者2年

前不明原因渐出现雙手多关节肿痛，麻木，晨起僵硬，遇冷发白变紫。曾到某医院治疗1年，不能控制病情。近1年来病情加重，生活自理困难，环磷酰胺50 mg，每日2次，口服;甲泼尼龙片4 mg，每日2次，口服。现症见：胸闷、咳嗽、吐白色少量痰，全身乏力、气短，纳呆，自汗，精神不振，面色暗而无华，手指肿胀，局部皮肤色暗欠温，麻木不仁;舌淡暗，苔薄白，脉细涩无力。双手雷诺征（+）。实验室检查：ENA多肽（-），红细胞沉降率（ESR） 77 mm·h-1，类风湿因子（RF）133.8 IU·mL-1，抗链球菌溶血素“O”79.45 IU·mL-1，C反应蛋白（CRP）18.1 mg·L-1。

X线示双肺纤维化，间质性改变。西医诊断：未分化结缔组织病，间质性肺炎。中医诊断：肺痹（气虚血瘀）。治宜益气养血，化瘀通络。处方：黄芪30 g、当归20 g、川芎9 g、熟地黄20 g、地龙9 g、鸡血藤30 g、杏仁9 g、紫菀12 g、太子参20 g、云苓20 g、白术30 g、山药30 g、白芍12 g、桂枝9 g、黄酒150 mL、艾叶30 g、防风9 g、香附15 g、甘草9 g、生姜5片、大枣5枚。60剂，水煎服，每日1剂。西药环磷酰胺片每次50 mg，每日2次，口服;甲泼尼龙片每次8 mg，每日2次，口服。

2018年7月20日二诊，患者诉服上药后乏力、气短好转，咳嗽消失，双手症状不明显，自行停中药至今，甲泼尼龙片减至每次4 mg，每日2次。近日出现发热，体温38.6℃，气短，乏力，咳嗽，白痰，脉弦细，舌淡红，苔薄黄。处方：柴胡15 g、黄芩12 g、清半夏9 g、桂枝9 g、白芍9 g、生知母20 g、杏仁9 g、黄芪30 g、生地黄30 g、竹叶20 g、甘草6 g。10剂，水煎服，每日1剂。

2018年8月2日三诊，患者诉服上药后体温正常，气短、乏力较前改善，但胃中不适，脉弦细，舌淡红。守初诊方去黄酒、艾叶、防风。45剂，隔日1剂。嘱其病情稳定后激素逐渐减量。

2018年11月16日四診，患者诉服药后病情稳定，症状消失。但近1周气温下降，双手受凉，双手食指、中指肿痛，脉弦细，舌淡红，苔薄黄。守初诊方加黄酒、艾叶、防风。45剂，水煎服，隔日1剂。西药继续服用。

2019年1月11日五诊，患者诉病情基本稳定，肺部症状及关节症状消失，唯胃中泛酸不适，脉弦细，舌淡红，苔薄黄。守方加白扁豆30 g、煅瓦楞子15 g、桑螵蛸12 g。30剂，水煎服，每日1剂。西药环磷酰胺片每次50 mg，每日1次，口服;甲泼尼龙片每次4 mg，每日1次，口服。

2019年3月8日六诊，患者诉病情稳定，体温正常，胃纳尚可，中药未再服用。复查ESR20 mm·h-1，RF 19.4 IU·mL-1，CRP 1.3 mg·L-1，血红蛋白108 g·L-1。嘱患者仅服西药，且逐步减到维持量。

1年后回访，患者服用甲泼尼龙片每次2 mg，每日1次;环磷酰胺片每次50 mg，隔日1次。病情稳定，症状无反复。

按语：本案西医诊断为未分化结缔组织病合并间质性肺炎，中医属肺痹，为痰瘀候气虚血瘀证。本例患者肺脾之气虚损，久则气虚则血瘀不行而致，实为本虚标实之证。因而治疗以益气养血、化瘀通络为法，方用补阳还五汤加味。方中黄芪、太子参、当归补气养血;川芎、白芍、红花活血化瘀;地龙、鸡血藤活血通络;杏仁、紫菀宣肺化痰;茯苓、白术、山药、甘草、生姜、大枣健脾益气;桂枝、艾叶、防风温经散寒通络;加香附、黄酒以增强活血通络之功。综上所述，本方扶正补虚（气血亏虚）以治本，同时活血通络祛瘀以治标，兼顾祛标邪（风寒之邪）。根据“虚邪瘀”病因病机制定本方。因本病顽固难愈，需长期服药，本例患者服用中药1年，病情稳定，故顽痹治疗需得守方坚持。

5 肺痹的预防与护理

慎劳作，节房事，静调养;绝对戒烟;避免感受外邪，注意保暖。肺痹患者，病情笃重，病程缠绵，应使患者了解疾病的治疗调护规律，树立信心，坚持治疗。忌生冷饮食，忌辛辣及肥甘厚味之品[7]。

6 结 语

肺痹是按五脏分类的痹病，为五脏痹之一。肺痹病位主要在肺脏，可涉及皮肤，与肾、脾、肠等脏腑关系密切。本病病因多为风寒湿等外邪侵袭，肺肾亏虚，瘀血痰浊，总不外“虚邪瘀”三类。其主要病机是肺气痹阻，宣降失司。本病为本虚标实之证，标实多为风、寒、痰热、瘀血等;本虚多为肺肾亏虚。故治疗以“宣肺通络”为原则，以“虚邪瘀”为纲进行辨证，正虚候治以补肺益肾，兼以通络;邪实候以祛邪为主，治宜散寒宣痹、清热化痰;痰瘀候治宜活血化瘀、化痰通络等。肺痹治疗当准确辨证，对症用药，根据不同的临床表现，采取不同的治疗方法，尽快控制病情发展，改善症状，提高患者生活质量。

参考文献

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[2] 李满意，娄玉钤.肺痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2015，4（1）：48-56.

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[5] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：120-126.

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[7] 路志正，焦树德.实用中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，1996：424-431.

收稿日期：2020-10-15;修回日期：2020-11-12

基金项目：河南省中医药科学研究专项课题（20-21ZY3042）

作者单位：1.河南风湿病医院，河南风湿病研究所，河南 郑州 450045;2.郑州市中医院，河南 郑州 450007;3.郑州市骨科医院，河南 郑州 450052

通信作者：李满意 河南省郑州市惠济区花园口18号，limanyi.2006@163.com，13525505645