马武开教授从郁热论治干燥综合征经验拾萃
2021-04-13黄钊炜黄芳琴曾苹侯雷杨鹏
黄钊炜 黄芳琴 曾苹 侯雷 杨鹏
【摘 要】 马武开教授长期从事风湿病的研究,尤其对干燥综合征的诊治有丰富的临床经验。马武开教授认为,郁热是干燥综合征发病的重要内因,津枯血瘀、燥瘀成毒是干燥综合征的基本病机,临床上运用解郁清热、化瘀排毒的原则治疗,常能取得显著的疗效。
【关键词】 干燥综合征;郁热;瘀血致燥;燥瘀成毒;临床经验;马武开
马武开教授是贵州省省管专家,贵州省名中医,贵州省中西医结合风湿病专业主任委员,贵州省中医特色治疗风湿病科技创新人才团队领衔人,贵州省高层次创新人才。他从事中西医结合治疗风湿病的研究近30年,尤其对干燥综合征(Sj?gren's syndrome,SS)的治疗有独特见解。
SS是一种以侵犯外分泌腺为主的慢性自身免疫性疾病,口干、眼干为其常见症状,严重者甚至累及多个器官造成系统损害,可单独发病,也可继发于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等风湿病。本病以女性多发,成年女性患病率可达0.5%~1%[1],是最常见的风湿病之一。目前,SS的发病机制尚不明确,对于本病的治疗一直是研究的难点。马武开教授长期致力于SS的中医研究,对其中医治疗积累了丰富的经验。
SS属中医学“燥证”“燥痹”“燥毒”等范畴[2],马武开教授认为,郁热是其发病的内在病因,津亏血瘀、燥瘀成毒是其基本病机[3],临床上常采用解郁清热、化瘀排毒法治疗,取得了良好疗效。笔者有幸跟师侍诊,获益匪浅,现将马武开教授从郁热论治SS的思想总结如下。
1 郁热理论渊源
郁热理论起源于《黄帝内经》,经过各代医家不断补充和发展而形成,贯穿于整个中医学的发展史[4]。《素问·调经论篇》中论阳盛则外热,“上焦不通利则皮肤致密……卫气不得泄越,故外热”,这是最早蕴含郁热理论的论述。而东汉医家张仲景的“栀子豉汤证”则明确提出郁热这一病机。到了金元时期,刘完素论“六气皆能化火”,将郁热理论不断完善。李东垣的补土派则认为脾胃气机升降,可通过补脾升阳发散郁火,使郁热理论转向内伤致郁。郁者,滞而不通之意,在中医学中多指因情志不和、气机不畅导致气滞、血瘀、火逆等[5]。火热之邪,易耗伤津液并阻碍气机,气机不畅又郁而化热,使热邪加重,郁与热互为因果,循环加重[6]。
2 郁热的形成
2.1 六气皆能化火,稽久成郁 刘完素提出“六气皆能化火”,但六气化火并非随意转化,只有过用辛温感受阳邪者、素体阳盛阴虚者、气机怫郁者易化火。其中气机怫郁更是化火的必要条件,也是六气化火的基本病机[7]。正如《读医随笔·燥湿同形同病》说:“风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪,亢甚皆见火化,郁甚皆见湿化,郁极则由湿而转见燥化,何者?……郁则津液不得流通……积久不能生新,则燥化见矣。”可见无论阴邪还是阳邪都会导致气机怫郁,郁愈甚则热愈盛,热愈盛则郁愈阻,如此往复,则成郁热。
2.2 内伤脾胃,郁热乃生 若本就为阳盛之体,脾胃素有积热,又喜食膏粱酒醴,饮食不节伤及脾胃,脾胃运化失职水湿内生,湿阻成郁,湿郁化热,形成郁热[8]。《素问·玉机真藏论》有言:“脾为孤脏,中央土以灌四傍。”脾胃郁热,不仅脾失健运,且郁热久必伤津,不能以灌四傍。在内则五脏六腑无所养,在外表现为四肢百骸、筋肉皮毛无以润,皮肤干燥枯槁,发为燥痹。
2.3 久病不愈,情志抑郁 SS患者长期的眼干、口干、吞咽困难等症状容易引起抑郁情绪,国外一项研究表明,SS组中36.9%的患者合并有抑郁症,明显高于健康对照组[9]。邬锐等[10]研究发现,SS患者的生活质量明显低于普通人群,且有焦虑、抑郁情绪,同时抑郁情绪会使患者症状加重。口眼干燥、长期服药、经济负担加重、生活质量下降等因素使SS患者很容易出现情志抑郁,气机郁结化火,郁熱不仅耗伤津液还阻碍津液输布,导致干燥症状加重。
3 郁热致瘀,瘀血致燥
马武开教授认为,SS患者长期郁热,会导致瘀血的形成,瘀血致燥,促进疾病的发生和发展。①气滞致瘀,《血证论·吐血》说:“气为血之帅,血随之而运行……气结则血凝……。”气行则血行,气机郁结,血行不畅,瘀血相继而生。②因虚致瘀,长期郁热耗液伤津,津血同源互化,津液亏虚,无以充血,血脉不利则瘀血内生。③血热致瘀,《医林改错·积块》说:“血受热则煎熬成块。”郁热入血,血热互结,煎灼成块,瘀血乃生。瘀血产生后,痹阻经脉,进一步阻碍津液的运行输布,脏腑诸窍失于濡养,燥象乃成[11]。瘀血致燥理论首见于《金匮要略》,曰:“病人胸满,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,……为有瘀血也。”瘀血内阻,津液不能上布于口,故患者表现为口干但不多饮。之后《血证论》曰:“有瘀血,则气为血阻,不得上升,水津因不得随气上升。”也表明瘀血会使气道、水道均受阻碍,津液不能随气上润官窍。马武开教授认为,瘀血是SS发病过程中的病理产物,也是病情加重的关键因素,瘀血致燥理论在SS的发生和发展中具有重要意义。西医学的研究也验证这一观点,许多研究证明SS患者存在不同程度的末肢微循环障碍和血液动力学改变,如雷诺现象、血管炎等,即中医所指的血瘀证候[12]。由此可见,郁热致瘀、瘀血致燥、郁热理论中郁、热、瘀三者互为因果,环环相连,导致SS病程冗长且缠绵难愈。由此马武开教授在临床上对SS初期患者,在养阴生津的同时,常配伍川芎、郁金、姜黄、延胡索、五灵脂、丹参、桃仁、红花、当归等活血化瘀药物预防瘀血产生,对疾病的治疗和预后效果明显[13]。
4 燥瘀成毒,燥毒致病
马武开教授认为,SS患者病程后期多形成“燥毒”,与病情的持续恶化密切相关。中医所谓之毒,是指凡不能够及时排出,在体内蕴积过多导致邪盛正衰,形体败坏、溃烂的生理或病理产物,通常是因气滞血瘀,津液输布障碍,脏腑功能失调形成[14]。燥毒致病,耗液伤津,脏腑官窍皆失其养。SS患者表现的双目红肿、干涩,口咽干燥、破溃,吞咽困难,肌肤甲错等,即是燥毒致病,五官九窍失其滋润的外在表现。对于疾病累及多个器官,造成全身性系统性损害者,多是燥毒损伤五脏六腑所致[12]。SS病程冗长,病情反复,缠绵难愈,也符合毒邪致病顽恶难愈的特点。因此,马武开教授认为对于SS久病、重病的患者,因其久病多瘀、燥瘀成毒,治疗上不能只顾生津润燥,需严格辨证,在解郁化热的基础上,灵活配伍清热解毒之品,如金银花、连翘、紫花地丁、蒲公英、青黛、玄参、穿心莲、半枝莲、夏枯草、败酱草、白花蛇舌草、射干、重楼等,常能取得良好疗效。
5 病案举例
患者,女,56岁,2019年5月14日就诊。以反复口眼干燥5年余,加重伴吞咽困难1年为主诉。患者于2014年3月无明显诱因自觉双眼干涩、口干,饮水后不能缓解,未寻求治疗。2018年5月上述症状加重,出现唾液减少,不能吞咽干物,双眼干涩、痒痛,伴有四肢关节疼痛等症。于某三甲医院检查自身抗体、滤纸试验、唇腺活检等确诊为SS,之后间断服用醋酸泼尼松、甲氨蝶呤治疗,症状稍有缓解,后因不耐受药物不良反应,自行停药。近来上述症状复发加重,遂就诊于贵州中医药大学第二附属医院。刻下:口干眼涩,吞咽困难,肌肤甲错,四肢关节刺痛,急躁易怒,夜不能寐,大便秘结,小便黄,舌紫暗苔黄无津,脉弦涩。实验室检查:红细胞3.24×1012·L-1,血小板71×109·L-1,红细胞沉降率(ESR)56 mm·h-1,免疫球蛋白G 48.3 g·L-1,抗核抗体(+),抗SSA抗体(+),抗SSB抗体(+),类风湿因子(+),唇腺活检见多个淋巴细胞灶。西医诊断:原发性干燥综合征。中医诊断:燥痹(郁热化燥)。治疗以清解郁热、化瘀排毒为法。处方:柴胡30 g、升麻30 g、金银花10 g、连翘10 g、蒲公英10 g、生地黄20 g、赤芍15 g、白芍15 g、知母10 g、山茱萸10 g、丹参10 g、桃仁10 g、红花10 g、肿节风10 g、大枣10 g、炙甘草6 g。水煎服,每日1剂。服用7剂后,口干、眼干症状较前缓解。继服原方加减治疗3个月后,关节疼痛明显减轻,纳眠可,二便调,复查血常规正常,ESR 12 mm·h-1。再经调理巩固半年后,以上诸症基本消除,病情稳定,身体恢复良好。
6 小 结
综上所述,郁热是引起SS发病的重要内因,贯穿疾病的始终,津亏血瘀、燥瘀成毒是本病发生、发展的基本病机。恰如《医门法律》所言:“燥盛则干。夫干之为害,非遽赤地千里也,有干于外而皮肤皱揭者,有干于内而精血枯涸者,有干于津液而荣卫气衰、肉烁而皮著于骨者,随其大经小络所属上下中外前后,各为病所。”临床上也应根据患者郁、热、瘀、毒的偏盛,在解郁清热、化瘀解毒的治疗原则上灵活加减配伍,做到治病求本、因人制宜,方能取得显著的疗效。
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收稿日期:2020-07-04;修回日期:2020-07-23
基金项目:国家自然科学基金(81973835);贵州省高层次创新型人才培养计划—“百”层次人才项目(黔科合平台人才
〔2016〕5650);贵州省中医药(民族医药)治疗风湿病医学平台建设(黔科合平台人才〔2018〕5707);贵州省中医风湿免疫病临床研究中心项目(黔科合平台人才〔2020〕2202号)
作者单位:1.贵州中医药大学,贵州 贵阳 550025;2.贵州中医药大学第二附属医院,贵州 贵阳 550003
通信作者:马武开 贵州省贵阳市云岩区飞山街83号,walker55@163.com,(0851)85556970