中西医结合治疗骨科大手术围手术期血液高凝状态60例临床观察

杜丽娟 林建华 宋 璐

深圳平乐骨伤科医院(深圳市坪山区中医院)，广东 深圳 518000

临床上，静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism，VTE)发生多由血液中物质在动脉或静脉内的凝积，使部分血管发生阻塞，引起血液高凝状态，从而导致VTE发生，其中主要包括深静脉血栓形成及肺栓塞[1-2]。骨科大手术[3]包括人工全髋置换(THA)、人工全膝关节置换(TKA)及髋部骨折手术(HFS)，因手术及其他导致VTE高危因素使围手术期易发生静脉血栓栓塞症,而产生致死性的肺栓塞。因此，需要临床医师早诊断、早预防，达到有效改善骨科大手术患者临床结局[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取符合纳入标准患者60例，按接诊顺序采用随机数字表分为对照组和观察组各30例，对照组年龄20～88岁，平均(62.35±16.26)岁，病程为3～90 d，平均(16.38±4.21)d；观察组年龄22～90岁，平均(63.05±15.98)岁，病程2～85 d，平均(18.26±3.45)d，两组资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 诊断标准 西医诊断符合《实用骨科学》[5]，并经 X 线、CT 等检查确诊，且需行骨科大手术。骨科大手术包括人工全髋置换(THA)、人工全膝关节置换(TKA)及髋部骨折手术(HFS)。

1.3 纳入标准 ①符合《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[3]诊断标准；②年龄、性别、身高、体重不限；③Caprini评分属高危，VTE风险分度为高风险。④对研究知情并同意。

1.4 排除标准 ①术前确诊为VTE者；②下肢肿胀或皮肤有损伤；③出血风险评估有出血倾向的；④对某些中药具有过敏史者；⑤拒绝参与本次研究。

1.5 方法 根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[3]的VTE预防要求：对照组术后第1天行基础预防+物理预防+药物预防。其中：①基础预防包括肢体活动锻炼、康复等；②物理预防采用间歇充气加压装置；③药物预防为两组均术后 12 h 予皮下注射低分子肝素5000U/次(深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060190)，腹壁皮下注射，1次/d。

观察组在对照组预防基础上加用祛瘀消肿合剂进行中药外敷治疗，祛瘀消肿合剂为院内协定方，由血府逐瘀汤加减而成，方剂组成：芒硝 30 g，大血藤30 g，川牛膝 30 g，桑枝 20 g，黄柏15 g，伸筋草15 g，红花10 g，骨碎补30 g，醋三棱15 g，牡丹皮30 g，当归15 g，川芎15 g，燀桃仁15 g，赤芍30 g，地龙15 g，醋莪术15 g，青皮15 g。水煎外洗，1剂/d，分早晚两次外敷，共 7 d 为1个疗程。

1.6 观察指标 术后第1天，术后7天测定两组患者D-二聚体、人血栓前体蛋白(TpP)。所有纳入患者于试验节点当天由护理人员抽取空腹静脉血 3 mL 送检，检测纤溶指标D-二聚体、人血栓前体蛋白(TpP)。

1.7 疗效判定 参照下肢深静脉血栓形成的诊断及疗效评定标准[6-7]：①发病急骤，患肢胀痛或剧痛，小腿腓肠肌压痛阳性；②患肢广泛性肿胀;甚至局部皮温升高，小腿周径变化差值(>1 cm)；③超声检查指标可明确诊断，判断DVT发生情况，评估静脉血栓栓塞症发生率。

2 结果

2.1 两组围术期D-二聚体浓度比较 由表1可知，两组均在术后第1天D-二聚体明显升高，差异具有统计学意义(P<0.05)；术后第7天D-二聚体均有不同程度地下降，其中观察组术后第7天D-二聚体与术前相比略有降低，但差异不具有统计学意义(P>0.05)；对照组仍明显高于术前水平，差异具有具有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组围术期D-二聚体浓度比较

2.2 两组围术期TpP浓度比较 由表2可知，两组术后第1天TpP明显升高，差异具有统计学意义(P<0.05)；术后第7天两组TpP均有不同程度地下降，观察组TpP与术前相比降低，但差异不具有统计学意义(P>0.05)；对照组TpP仍较术前高，具有统计学差异(P<0.05)。

表2 两组围术期TpP浓度比较

两组术前TpP浓度相比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后第1天、第7天观察组TpP浓度明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组骨科大手术后VTE发生率比较 由表3可知，对照组VTE发生6例(20%)，观察组VTE发生4例(13.3%)，两组术后VTE发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组骨科大手术后VTE发生率的比较 /例

3 讨论

经典Virchow理论认为，静脉血栓的诱发因素主要为静脉血流瘀滞、血管壁损伤和血液高凝状态三角理论[8],静脉血栓形成的因素很多，主要包括静脉血流滞缓和血液高凝状态两个主要因素[9]。骨科大手术患者围手术期一般都会存在血管壁、血管内膜或机体组织一定程度的损伤，从而使血液处于高凝状态，导致VTE的形成[10]。研究[13]表明骨科大手术患者围手术期多因素导致静脉血流减慢或滞缓，其中包括麻醉因素、手术时间、术中机体制动、术后卧床等[11]。这些因素引起血小板增多，间接导致凝血系统激活，而使患者凝血与抗凝系统紊乱，导致VTE的发生[12]。DVT是骨科大手术患者围手术期常见并发症，严重者可导致致死性肺栓塞，危及生命，严重影响患者的生存质量。

因此，骨科大手术患者应充分权衡血栓风险和出血风险利弊，合理选用抗凝药物[14]。对于出血风险高的患者，只有当预防血栓的获益高于出血风险，才可以考虑抗凝药物使用[15]。低分子肝素采用皮下注射方式，可显著降低骨科大手术患者DVT发生率，且不增加出血风险[16]。

中医学认为本病属于“脉痹”“股肿”“瘀血流注”等范畴。瘀阻是骨科大手术围手术期发生VTE的根本,治疗主要以“通经活络、活血化瘀”为原则[17]。祛瘀消肿合剂选用血府逐瘀汤进行加减，药理研究[18]表明，活血化瘀中药通过降低血浆纤维蛋白含量，改善血液“浓、黏、凝、聚”状态；本研究从静脉血栓栓塞早评估、早预防，达到早诊断、早防治目的。常规防治方案基础上联合中药外敷治疗，定期复查纤溶指标D-二聚体[19]、人血栓前体蛋白[20]，定期测量小腿周径，监测静脉血栓发生率，通过监测患者相关指标，分析中药外敷改善血液高凝状态临床效果，提高中医药在骨科大手术围手术期VTE防治作用[21-22]。

本研究认为VTE防治主要是加强防治意识及某些干预措施：第一，促进骨科大手术患者围手术期VTE评估，加强术前及术后VTE宣教工作；第二，骨科大手术患者围手术期采取不同预防措施改善血液高凝状态，主要包括物理预防、药物预防及中医中药防治。

综上所述，中西医结合预防骨科大手术围手术期VTE临床疗效较为显著，改善了血液高凝状态，小腿周径变化及下肢疼痛症状明显降低，从而降低VTE发生率，值得临床应用。