第四脑室内胶质母细胞瘤误诊为梅毒性树胶肿1例

王 玫，赖旭峰，冯 琪，丁忠祥

(杭州市第一人民医院放射科，浙江 杭州 310006)

患者男，50岁，因“反复头痛3月余，恶心呕吐半个月”入院；曾于外院确诊梅毒，未接受规范化治疗。查体：颈抵抗颌下4横指，克尼格征阳性。实验室检查：梅毒特异性抗体TPPA-IgM阳性，脑脊液细胞总数及蛋白含量轻度升高。头部CT示第四脑室高密度影(图1A)；MRI示第四脑室团块状不均匀长T1、长T2信号，弥散加权成像显示病灶弥散受限；增强后病灶环状强化(图1B)，液体衰减反转恢复(fluid attenuated inversion recovery, FLAIR)图像示病变沿中脑导水管向上蔓延，累及基底池及两侧颞叶脑膜(图1C)。综合诊断：梅毒性树胶肿。予青霉素钠400万U静脉滴注1周后病灶无明显变化，经会诊考虑第四脑室肿瘤性病变。行颅内占位病变切除术。于小脑蚓下部切开皮层，见鱼肉样血染肿瘤，与正常小脑、脑干界限不清，血供丰富。术后病理：光镜下见肿瘤细胞密集，异型性明显，伴大量微血管增生。病理诊断：(第四脑室)胶质母细胞瘤(glioblastoma, GBM)，见图1D。免疫组织化学染色：GFAP(+)，Olig2(+)，ATRX(+)，H3K27M(-)，H3K27me3(+)，IDH1(-)，Ki-67(30%+)。

图1 第四脑室内胶质母细胞瘤 A～C.分别为轴位CT、轴位增强MR T1WI及轴位增强MR FLAIR图像(箭示病灶)； D.病理图(HE，×100)

讨论GBM是常见高度恶性脑肿瘤，属Ⅳ级星形细胞瘤，好发于大脑皮质下，发生于脑室内极少见；平扫MRI多呈混杂信号，常伴出血、囊变，实体部分弥散受限；增强后呈厚壁环状或团块状强化。

神经梅毒树胶肿与脑肿瘤二者影像学表现相似，且患者往往隐瞒梅毒病史。本例GBM患者有明确梅毒病史，病灶影像学表现无特异性，误诊为神经梅毒树胶肿。主要影像学鉴别点：①GBM中心液化坏死多呈T2WI高信号；而神经梅毒树胶肿多为干酪样坏死，T2WI呈等低信号；②GBM存在大量新生血管，血脑屏障通透性增加；而神经梅毒树胶肿为慢性血管周围炎损害血脑屏障；灌注加权成像可反映肿瘤血管增生程度和通透性，有助于鉴别诊断；③神经梅毒树胶肿常见于软脑膜；GBM极少发生于软脑膜，但脑室内GBM可通过蛛网膜下腔转移至软脑膜，故单纯通过病灶位置不能判断肿瘤性质。确诊须赖病理检查。