脑卒中吞咽障碍病人进食行为与吞咽生活质量的相关性

冯晓瑜，周玉兰，黎静雯，万丽红

1.广州医科大学附属第一医院，广东510120；2.中山大学护理学院

吞咽障碍作为脑卒中后常见的并发症，严重损害了脑卒中病人最基本的进食功能，降低口腔咀嚼和摄食能力，不但延长病人的住院时间，阻碍疾病的康复进程，还是病人预后不良、死亡的独立危险因素[1-2]。国内外吞咽障碍病人吞咽生活质量的研究不多，主要集中在其需求上[3-4]，而对其影响因素的探讨则主要集中在病人和照顾者两方面的因素，如一般人口学资料、疾病相关资料等。目前，国内尚未检索到有完整的量表评估脑卒中吞咽障碍病人的安全进食行为，进食行为的评估多集中在痴呆病人[5],而关于安全进食行为的研究尚属于起步阶段，安全进食行为对病人吞咽生活质量的影响较少有文献报道。本研究探讨脑卒中吞咽障碍病人吞咽生活质量状况，参考国内外文献自行编制安全进食行为评价量表，研究对其吞咽生活质量的影响，可以帮助临床护士观察并识别吞咽障碍病人的进食行为，纠正错误的进食行为，改善其吞咽生活质量。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用方便抽样法，选取2018 年9 月—2019 年9 月在广州市某三级甲等医院住院及门诊就诊的脑卒中吞咽障碍病人151 例。纳入标准：①符合第4届全国脑血管会议制定的脑卒中诊断标准[6]；②年龄＞18 岁；③意识清楚，生命体征平稳；④洼田饮水试验、容积-黏度吞咽测试及吞咽障碍程度分级量表评定为吞咽障碍。排除标准：①严重认知障碍等不能完成研究和不能配合者；②感觉性失语。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 由课题组自行研制，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、医疗费用支付方式等人口统计学资料及脑卒中类型、有无原发病(高血压、糖尿病、冠心病)、曾否发生吸入性肺炎、语言障碍（运动性失语、构音障碍）、吞咽治疗情况（正在接受、曾经接受、从未接受）、日常生活自理能力（Barthel 指数）、洼田饮水试验分级等疾病相关资料。

1.2.2 脑卒中吞咽障碍病人安全进食行为评价量表该量表由研究者自行设计[7]，包括个人准备维度（3个条目）、进食准备维度（4 个条目）、进食的量与速度维度（4 个条目）、食物选择维度（4 个条目）、进食后处理维度（3 个条目）、进食观察维度（6 个条目）6 个维度，共24 个 条 目，每 个 条 目 以“从 不”“很 少”“有 时”“经 常”“总是”分别计1 分、2 分、3 分、4 分、5 分，得分越高表示病人安全进食行为越正确，其中3 分表示行为处于中等水平。本量表遵循量表设计步骤，结构效度采用探索性因子分析，其中KMO 值为0.881，Bartlett's 球形检验的近似χ2值为2 364.627，df 为276，P＜0.001。采用最大正交旋转法，以特征值＞1 提取出6 个公因子，因子载荷为0.464～0.887，累计方差贡献率为71.765%。量表的内容效度采用专家对条目内容与脑卒中吞咽障碍病人进食行为的相关性进行评价，条目水平的内容效度（I-CVI）为0.867～1.00，量表水平的内容效度(S-CVI)为0.833。量表总的重测信度为0.754，Cronbach's α 系数为0.931，6 个维度的Cronbach's α 系数分别为0.739，0.779，0.770，0.920，0.585，0.931。表明该评价量表具有良好的信度与效度。

1.2.3 吞咽生活质量量表 该量表是由McHorney 等于2000 年专门为评价吞咽障碍病人的生活质量而设计，包含吞咽负担、进食时间、进食意愿、食物选择、语言交流、饮食恐惧、心理健康、社会功能、疲惫、睡眠、吞咽症状11 个维度，共44 个条目。采用Likert 5 级评分法，量表维度得分及总分均换算为百分制，得分越高表示生活质量越好。量表各维度的Cronbach's α 系数为0.79～0.91，说明其内部一致性良好[8-10]。本研究对20 例脑卒中吞咽障碍病人的预试验测得Cronbach's α 系数为0.858。

1.3 资料收集方法 脑卒中吞咽障碍病人一般情况调查表及疾病相关资料由研究者根据病历以及询问病人或家属后亲自填写，安全进食行为问卷由研究者询问及参考病人日常实际表现作为依据进行评价，吞咽生活质量量表由病人自行填写，填写不便时由护士进行询问后根据病人的回答进行填写。共发放问卷153份，回收有效问卷151 份，有效回收率为98.69%。

1.4 统计学方法 采用Excel 软件建立数据库，SPSS 21.0 软件进行统计分析。应用频数、百分比、均数、标准差进行统计描述，病人安全进食行为和吞咽生活质量分析采用t 检验、方差分析、多元逐步回归分析。均采用双侧检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑卒中吞咽障碍病人一般资料 151 例病人中，男92 例，女59 例；年龄20～83（66.52±12.33）岁；已婚127 例，离异/未婚6 例，丧偶18 例；小学及以下57 例，初中45 例，中专/高中27 例，专科/本科22 例；55.6%病人家庭人均月收入为3 000～4 999 元；医疗费用支付方式以医保为主，占64.2%；病人以脑梗死为主，占93.4%；16.6%的病人曾有吸入性肺炎；44.4%的病人有构音障碍，9.3%的病人有运动性失语；51.6%的病人存在生活自理能力缺陷；洼田饮水试验分级2 级66例，3 级74 例，4 级11 例。

2.2 脑卒中吞咽障碍病人安全进食行为得分（见表1）

表1 脑卒中吞咽障碍病人安全进食行为评价量表得分（n=151，±s） 单位：分

表1 脑卒中吞咽障碍病人安全进食行为评价量表得分（n=151，±s） 单位：分

项目个人准备进食的量与速度进食准备食物选择进食后处理进食观察总分条目数344436 24得分11.73±2.70 14.40±3.68 13.88±3.72 13.56±4.64 8.88±2.67 14.64±6.90 76.80±18.48条目均分3.91±0.90 3.60±0.92 3.47±0.93 3.39±1.16 2.96±0.89 2.44±1.15 3.20±0.77

2.3 脑卒中吞咽障碍病人吞咽生活质量得分（见表2）

表2 脑卒中吞咽障碍病人吞咽生活质量得分（n=151±s） 单位：分

表2 脑卒中吞咽障碍病人吞咽生活质量得分（n=151±s） 单位：分

项目吞咽症状心理健康饮食恐惧吞咽负担进食意愿社会功能语言交流进食时间疲惫睡眠食物选择总分条目数14 5423522322 44得分85.82±10.81 79.20±24.80 78.62±23.21 74.00±23.60 71.13±24.13 70.08±21.24 69.90±24.60 67.40±26.50 66.80±26.20 65.70±22.80 64.80±22.30 76.20±13.80

2.4 脑卒中吞咽障碍病人吞咽生活质量影响因素的单因素分析（见表3）

表3 脑卒中吞咽障碍病人生活质量影响因素的单因素分析（n=151，±s） 单位：分

表3 脑卒中吞咽障碍病人生活质量影响因素的单因素分析（n=151，±s） 单位：分

项目性别分类P男女统计值t=1.071 0.286年龄F=1.465 0.226文化程度F=2.452 0.066工作情况F=0.251 0.778婚姻F=3.770 0.025家庭人均月收入例数92 59 25 42 37 47 57 45 27 22 18 117 16 127 18 6 13 49 84 F=1.237 0.298医疗费用59 F=1.726 0.164脑卒中类型20～54 岁55～64 岁65～74 岁75～83 岁小学及以下初中中专/高中专科/本科在职退休无业已婚丧偶离异/未婚＜1 000 元1 000～2 999 元3 000～4 999 元≥5 000 元自费医保公费其他脑梗死脑出血t=0.775 0.439吸入性肺炎t=4.627＜0.001高血压t=0.664 0.507糖尿病t=2.285 0.024冠心病t=0.947 0.345语言障碍无有无有无有无有无F=3.148 0.046吞咽治疗情况F=3.105 0.048 Barthel 指数F=3.922 0.010洼田饮水试验分级运动性失语构音障碍从未接受正在接受曾经接受≤40 分41～60 分61～99 分100 分Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级97 14 31 141 10 126 25 77 74 99 52 126 25 70 14 67 52 13 86 13 13 52 73 66 74 11得分77.35±13.61 74.85±14.60 71.25±13.47 77.74±13.37 76.23±14.95 77.68±13.87 73.69±15.37 75.43±14.61 78.60±12.35 82.48±8.33 74.29±15.44 76.54±13.72 77.44±15.16 77.27±13.80 74.87±14.90 61.74±7.14 71.75±13.71 76.50±15.65 76.45±13.25 85.82±5.87 68.84±12.22 77.25±14.12 80.45±13.20 73.94±13.95 76.61±13.82 73.04±16.94 78.58±12.90 65.25±14.37 77.11±14.36 75.60±13.69 78.23±14.14 72.82±13.21 76.85±13.60 73.95±16.00 79.08±13.25 70.23±17.81 74.82±13.49 72.72±14.43 81.22±11.35 77.84±13.76 71.29±17.12 71.54±17.15 73.43±13.96 80.24±11.94 79.02±13.04 75.20±14.30 68.31±14.78 F=3.363 0.037

2.5 脑卒中吞咽障碍病人进食行为与生活质量的相关性 脑卒中吞咽障碍病人安全进食行为总分及个人准备、进食准备、进食的量与速度、食物选择、进食后处理、进食观察与吞咽生活质量得分的Pearson 相关系数分别为0.445，0.357，0.361，0.323，0.300，0.307，0.345（均P＜0.01）。

2.6 脑卒中吞咽障碍病人生活质量影响因素的多因素分析 以脑卒中吞咽障碍病人吞咽生活质量总分为因变量，以单因素分析中有统计学意义的项目（婚姻、曾否发生吸入性肺炎、是否合并糖尿病、Barthel 指数、有无语言障碍、接受吞咽治疗情况、洼田饮水试验分级）及安全进食行为总分为自变量，进行多重线性回归分析，自变量赋值情况见表4，结果显示安全进食行为总分、有无发生吸入性肺炎、是否合并糖尿病进入多元回归方程。详见表5。

表4 自变量赋值情况

表5 脑卒中吞咽障碍病人吞咽生活质量的多重线性回归分析结果

3 讨论

3.1 脑卒中吞咽障碍病人吞咽生活质量情况 脑卒中后吞咽障碍的存在给病人的生活质量带来严重的影响，了解吞咽障碍病人的生活质量水平有助于为临床管理提供参考依据。本研究结果显示，脑卒中吞咽障碍病人吞咽生活质量得分为（76.20±13.80）分，高于张丽萍等[11]研究结果[（59.91±8.55）分]及官小莉[12]研究结果[（60.43±16.84）分]，原因可能是本研究纳入的吞咽障碍病人能经口进食。Kim 等[13]研究也显示，相比重度吞咽障碍病人轻度吞咽障碍病人的吞咽生活质量更好，可能与轻度吞咽障碍病人能够经口进食有关，经口进食病人即使吞咽功能受损，但仍然能从口腔感觉食物的质地、味道，比完全经胃管进食病人增加了主观体验。本研究结果显示，病人吞咽生活质量量表吞咽症状得分最高，可能与病人能经口进食、吞咽障碍程度较轻有关，与张丽萍等[11]研究结果相似；疲惫、睡眠处于较低水平，说明吞咽障碍对其影响较大。刘晓玲[14]研究也证实，脑卒中病人在急性期后更容易产生疲劳感，常表现为身体虚弱、精神状态差。Grary 等[15]研究发现，吞咽障碍病人常因进食不足，营养摄入不够，导致机体容易产生虚弱无力感，影响病人夜间睡眠及其精神状态。Costa 等[16]在对舌癌引起的吞咽障碍病人生活质量研究中发现，吞咽障碍病人害怕或担心进食过快容易引起误吸，常常选择缓慢进食，导致进食时间过长。本研究中病人食物选择维度得分最低，病人在选择何种食物进食上出现困难，或者很难找出既喜欢又可以吃的东西。食物的选择与健康息息相关，正确的饮食可以促进疾病的康复，病人在住院期间虽然接受吞咽障碍相关知识的宣教，但病人依然会在食物选择上出现困难，提示医护人员应加强吞咽障碍病人的饮食管理，制定详尽的饮食计划。

3.2 脑卒中吞咽障碍病人进食行为与生活质量的相关性 本研究结果显示，脑卒中吞咽障碍病人安全进食行为总分及个人准备、进食准备、进食的量与速度、食物选择、进食后处理、进食观察维度得分和吞咽生活质量得分均呈正相关（P＜0.01）。多因素分析显示，进食行为是影响病人吞咽生活质量的重要因素，而脑卒中病人进食行为中进食后处理及进食观察各维度得分较低，因此可以通过改善病人这两方面的行为，提高病人的吞咽生活质量。首先，通过各种途径提高病人的安全进食知识水平，充分发挥护士的作用，尤其是专科护士的作用，通过开展工作坊、知识讲座提高病人安全进食知识水平[17]；其次，护士应该在病人出院前详细评估病人的吞咽功能，按照吞咽功能分级为病人制定详细的进食计划，包括如何调配食物、选择合适的餐具、观察进食过程中可能出现的情况、进食后的口腔处理；最后，除重视吞咽功能的康复外，也要重视病人的心理康复，指导病人保持平稳的心态，适应疾病带来的变化，并能积极参与吞咽功能训练，最终达到促进病人康复、预防误吸等并发症的发生，提高病人吞咽生活质量的目的。

4 小结

安全进食行为是影响脑卒中吞咽障碍病人吞咽生活质量的重要因素，病人住院期间医护人员应主动评估病人吞咽功能状况，了解其进食行为中存在的危险因素；病情稳定后分阶段、针对性地进行摄食指导，同时建立病人档案，以便出院后继续进行定期电话随访或家庭随访；积极开展安全进食讲座，鼓励病人积极面对疾病；主动咨询安全进食相关注意事项，积极配合治疗，进行自我护理,促进病人安全进食行为的建立，控制和减少危险因素，减少误吸的发生。行为的形成和改变需要一个过程，充分发挥家属的监督指导作用，对病人安全进食行为的建立具有重要意义。