血液透析血管通路专科护士核心能力评价指标体系的构建

张颖君，陈 林，刘 莉，李 巧

四川大学华西医院/四川大学华西护理学院，四川610041

近年来，维持性血液透析（MHD）作为终末期肾脏病的有效治疗手段之一，透析人数在逐年增加。据全国血液净化病例信息登记系统统计，截至2018 年底，全国维持性血液透析病人已接近60 万例。而血管通路对于保证病人的良好透析质量尤其重要，是维持性血液透析病人的生命线，常见的血液透析血管通路包括动静脉内瘘和中心静脉导管，血管通路相关并发症影响着病人的长期存活，因此，血管通路的建立及维护是所有从事血液净化相关工作的医护人员所面临的重大挑战。为了解决血液透析血管通路出现的问题，国外专家提出了“血管通路维护团队”的概念，强调了护士在通路团队内所承担的重要角色[1]。英国血液透析中心专门培养了血管通路专科护士来协调现有资源，以便为病人提供连续性、高质量的护理服务[2]。欧洲血管外科学会血管通路指南[3]在血液净化专科护士的基础上也明确提出了“血管通路护士”的概念，认为血液透析血管通路专科护士应当承担血管通路规划、血管通路功能检查与监测、血管通路手术的协调与管理、血管通路资料的收集及整理等工作[4]。血管通路专科护士相比血液净化专科护士而言，更加专注于病人血管通路的建立与维护。因此，本研究旨在通过德尔菲法构建血液透析血管通路护士的核心能力评价指标体系，为今后进一步制定血液透析血管通路护士培养方案、课程设置和效果评价等提供方向和依据。

1 方法

1.1 成立课题研究小组 课题小组共5 名成员，组长为我院血液透析中心护士长，副主任护师职称，从事血液透析管理工作15 年；组员包括2 名护士、2 名血液透析血管通路医生，其中1 名主任医师、1 名主治医师、2名主管护师。课题小组主要负责设计咨询问卷，确定遴选专家标准，实施专家咨询，对专家意见进行分析和整理，最终形成血液透析血管通路专科护士核心能力评价指标体系。

1.2 设计专家咨询问卷 根据国外血液透析血管通路护士角色相关内容，检索PubMed、Web of Science、EMbase、中国知网、万方数据库和维普数据库，中英文检索词分别为“血液透析/血管通路/专科护士/护理专家/协调员/多学科团队”“hemodialysis/vascular access/specialized nurse/nurse specialist/coordinator/multidisciplinary team”。经课题小组成员认真讨论后确定血液透析血管通路护士核心能力评价体系框架。随后邀请四川省5 名血液透析护理专家和血管通路专家进行讨论，课题小组成员对专家意见进行总结和分析后形成第1 轮的血液透析血管通路护士核心能力评价体系专家函询问卷。专家函询问卷包括5 个部分：①卷首语，告知专家本次研究的目的，内容和注意事项；②专家个人基本信息，包括性别、年龄、职称、工作年限等；③专家对咨询项目的熟悉程度；④专家选择指标的判断依据，包括理论分析、实践经验、参考国内外文献和直观感觉；⑤血管通路专科护士核心能力评价指标体系专家意见表，包括一级指标6 个、二级指标21 个、三级指标45 个。专家结合自己的经验和知识，根据指标的含义对每组指标进行考虑，对每个指标的重要性进行打分，“很重要”计5 分，“比较重要”计4 分，“重要”计3 分，“一般”计2 分，“不重要”计1 分；如果专家认为该项指标不合适，可以在“修改意见”栏内修改；若有增加的指标可以在“增加项目栏”内填写。

1.3 咨询专家入选标准 德尔菲法要求遴选的专家是相关研究领域内具有一定的学术权威性、代表性和具有较高理论知识水平及临床实践经验的专业人员，数量以15～20 人为宜[5]。本研究中咨询专家入选标准：①学历为本科及以上；②职称为中级职称及以上；③≥10 年工作经验；④在血液透析领域有丰富的经验，熟悉血液透析血管通路的相关知识和新进展；⑤愿意参与多轮专家咨询。

1.4 实施专家咨询 于2020 年5 月—2020 年6 月进行专家咨询，共选取来自四川、重庆、湖北、甘肃等地区14 所三级甲等医院具有丰富血液透析经验的医生和护士18 人，研究方向包括护理管理、护理教学、临床护理和通路介入。通过微信、电子邮件和面对面方式发放咨询问卷，向专家详细说明填表的注意事项。第1轮回收问卷后课题小组成员根据专家意见对指标进行删减和修改，指标删除标准为重要性均数＜3.50 分或变异系数＞0.25[6]。调整指标后对18 名专家进行第2轮咨询，专家意见趋于一致，未提出修改意见。

1.5 统计学方法 采用Excel、SPSS 23.0 软件进行数据录入和统计分析，各级指标重要性评分用均数±标准差（±s）表示，计算变异系数、专家的权威系数等。使用非参数检验计算2 轮专家咨询的协调程度，采用层次分析法计算各个指标的权重。

2 结果

2.1 咨询专家一般资料（见表1）

表1 咨询专家一般资料（n=18）

2.2 专家积极性及权威性 专家积极性通过咨询问卷的回收情况反映[7]。本研究2 轮专家咨询每轮发放问卷18 份，回收有效问卷18 份，2 轮咨询专家的积极系数均为100%。其中第1 轮咨询中9 名专家提出25条意见；第2 轮咨询专家未提出修改意见。专家权威性用专家的判断依据系数（Ca）和熟悉程度系数（Cs）共同决定[8]。本研究中两轮咨询专家相同，其中判断依据系数为0.956，熟悉程度系数为0.833，权威系数为0.895。

2.3 专家意见协调程度 本研究中2 轮专家咨询的整体指标变异系数均＜0.25；2 轮专家咨询肯德尔和谐系数分别为0.231～0.268、0.240～0.325，均P＜0.01，说明专家意见有很好的一致性。

2.4 专家咨询结果 第1 轮专家咨询结果回收后以条目重要性均值＜3.50 分或变异系数＞0.25 为标准，并结合课题小组意见对相应条目进行删除或修改。二级指标删除了“血液透析相关知识”和“医学统计学知识”；将“循证护理知识”和“分析资料能力”合并为“循证能力”；“科研设计能力”和“科研实践能力”合并为“科研设计与实践能力”；“学习能力”和“创新能力”合并为“学习创新能力”。三级指标中删除了“血管通路护士职业压力及自我调适”“掌握医学统计知识”“熟练运用简单的统计方法”和“能使用新的教学方法”；增加了“血管通路术前评估与围术期护理”“进行通路专科体格检查的能力”“通路介入手术概念及分类”“通路介入手术并发症预防及护理”“能在超声引导下穿刺”和“向病人进行血管通路相关健康教育”；将“中心静脉导管功能障碍类型”和“中心静脉导管的并发症及防护知识”合并为“中心静脉导管并发症预防及护理”；将“能熟练使用超声进行血管通路检测”和“能初步判断超声显示的通路异常情况”合并为“能使用超声进行通路功能的监测”；将“能及时处理动静脉内瘘渗血”和“能处理动静脉内瘘血肿”合并为“通路相关并发症应急处理能力”；将“超声的相关概念”修改为“通路超声理论基础”；将“超声报告的解读”修改为“HD02 等其他通路监测技术理论基础”；将“能根据物理检查结果，制定病人的通路使用计划”修改为“能根据通路检查与监测结果，制定病人的通路使用计划”；将“治疗过程中与病人和同事交流的不同技巧”修改为“在病人和医护之间进行通路相关问题沟通的能力”“与护士的协作能力”“与医生协作的能力”；将“能对血管通路相关问题进行持续质量改进”修改为“能借助各种管理工具对血管通路相关问题进行持续质量改进”。第2 轮专家咨询无修改意见，最终形成的血液透析血管通路护士核心能力评价指标体系包括6 个一级指标、16 个二级指标和43个三级指标。各指标权重详见表2。

表2 血液透析血管通路护士核心能力评价指标及权重

（续表）

3 讨论

3.1 血液透析血管通路专科护士核心能力评价指标体系具有代表性和可靠性 本研究根据专家遴选的标准[9]，结合血液透析血管通路专科护士的发展现状，选取了全国14 所三级甲等医院血液透析方面的专家18人，研究方向包括护理管理、护理教学、临床护理和通路介入，专家覆盖面广，相关经验丰富，具有一定的代表性，为血液透析血管通路核心能力体系的构建奠定了良好的基础。本研究中2 轮专家咨询的积极系数均为100%，且第1 轮专家咨询中有9 人给出了25 条意见，说明专家对本研究有着较高的积极性和关注度；本研究专家的权威系数为0.895，据相关研究报道权威系数≥0.7 则认为专家意见可信度高[10]，说明专家对指标认同度高，本研究结果具有可靠性。3.2 血液透析血管通路专科护士核心能力评价指标体系具有临床实用性 本研究通过2 轮专家咨询构建的血液透析血管通路专科护士核心能力评价指标体系包括6 个一级指标、16 个二级指标、43 个三级指标，涵盖了血液透析血管通路护士所应具备的核心能力。使用层次分析法计算了各指标所占权重，并进行了一致性检验，结果表明各层次指标总排序一致性较好。①专业理论知识和专业实践技能的权重系数最高，为0.362，重要性均分为5.00 分，与相关研究结果[11]一致，说明在临床实践中专家认为专业理论知识和专业实践技能是专科护士最重要的能力，因为理论和实践是分隔不开的，只有理论和实践相结合才能在临床中为病人提供高质量的护理服务。②批判性思维能力和沟通协作能力的权重系数一样，均为0.106，但是批判性思维能力的变异系数更小，专家意见更为一致。批判性思维能力是临床护理实践的核心组成部分，主要是护士能够通过自身所学对临床上遇到的问题进行反思分析，并做出符合临床要求的合理判断，对提高护理质量有重要意义。沟通协调能力是血液透析血管通路专科护士在多学科合作团队中开展工作、为病人进行健康随访、减少医患纠纷所必备的能力。③专业发展能力的权重系数为0.039，专业发展能力需要血管通路护士通过各种学习途径获得专业知识和技能，同时还要有一定的职业规划能力，使其专业得到可持续发展。④临床科研能力权重系数为0.025，在一级指标中排序最末，与相关研究结果[12]一致。函询专家认为作为血管通路专科护士，首先需要扎实做好血管通路方面的临床工作之后才适合进行护理科研工作，因此，临床对于血管通路护士科研能力的培养应该更具有针对性。

3.3 血液透析血管通路专科护士核心能力与血液净化专科护士核心能力的区别 有学者构建了江苏省血液净化专科护士核心能力评价指标体系，包括6 个一级指标、25 个二级指标和107 个三级指标[9]。本研究与其相比主要有以下区别：①侧重点不同。血液净化专科护士核心能力是血液透析护士均具备的基本素养，也是血液净化护士临床工作的必备条件，而血液透析血管通路专科护士的核心能力则是在血液透析专科护士核心能力的基础上结合血管通路发展现状和未来要求，聚焦于血管通路专科护士的培养，专业性更强，更倾向于高级临床护理专家。因此，本研究在专业实践技能指标上主要强调了穿刺技术、超声使用技术和血管通路并发症处理能力的培养，尤其是三级指标“能在超声引导下穿刺”，重要性得分为（4.94±0.24）分。②强调了血管通路相关的沟通协调能力。本研究一级指标中的沟通协作能力强调了血液透析血管通路护士在临床中承担的通路协调员的角色，包括和病人针对血液透析血管通路相关问题的沟通、各专科医生间有关血液透析血管通路手术的沟通协作及血管通路随访工作等，和血液净化专科护士核心能力中所提到的团结合作能力是不完全相同的。

4 小结

血液透析血管通路专科护士在血液透析中心承担着重要的角色，其在维护血管通路方面的作用已得到广泛认可。本研究通过德尔菲法构建的血液透析血管通路专科护士核心能力指标体系科学、可靠，可为我国血液透析血管通路专科护士的准入资格、培训方案和考核标准提供一定的参考依据。但由于本研究时间和精力的限制，没有针对具体的评价方法进行研究，在后续的研究中应进一步修改和完善，并将其应用于临床对血液透析血管通路专科护士的培训和考核中。