2 型糖尿病病人低血糖恐惧感、心理痛苦及自我管理的相关性

李 双，胡 旭，陈雨晴，张 露，毕雅昕，房 丽，袁 媛，张 瑜*.扬州大学护理学院，江苏5000；.扬州大学附属医院

糖尿病心理痛苦是糖尿病病人普遍的消极情感体验，指病人在面对疾病管理、情感负担、治疗等方面所产生的不良情绪反应[1]。研究表明，心理痛苦的发生率为18%～45%，严重阻碍病人的自我管理[2-3]。低血糖是糖尿病常见的并发症[4-5]，由低血糖不适引起的低血糖恐惧感使血糖管理进一步受限。潘政雯等[6]发现，低血糖恐惧感对病人的自我管理也有负面影响。Adam 等[7]认为，痛苦程度会随低血糖恐惧感水平升高而加重，不利于病人的身心健康，而心理痛苦、低血糖恐惧感和自我管理间的关系有待探讨。因此，本调查旨在研究2 型糖尿病病人心理痛苦在低血糖恐惧感与自我管理间的作用，为改善病人心理状态、优化其自我管理水平提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 于2019 年6 月—2019 年10 月，选取扬州市和苏州市3 所三级医院有低血糖史的2 型糖尿病住院病人258 例为研究对象，在获得其知情同意后当面发放问卷。样本量以自变量数的10 倍且考虑20%脱落率[8]所确定。纳入标准：①满足1999 年WHO 中2 型糖尿病诊断标准；②年龄≥18 岁；③2 型糖尿病病程≥1 年；④有过低血糖史的病人；⑤认知、沟通无障碍；⑥愿意参与本研究。排除标准：①有急性并发症或严重合并症，如心力衰竭、癌症等；②有精神疾病史或认知、沟通有障碍。该研究已获本学院伦理委员会批准（批件号：2019-YKL05-30）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者自行设计，包含年龄、性别等人口社会学资料和低血糖相关情况、糖化血红蛋白（HbA1c）等疾病资料。

1.2.2 低血糖恐惧量表（Hypoglycemia Fear SurveyⅡ，HFS-Ⅱ） 该量表由Cox 等[9]研制，经穆纯等[10-12]汉化，中文版HFS-Ⅱ包括低血糖恐惧-行为量表（CHFSⅡ-BS）和低血糖恐惧-忧虑量表（CHFSⅡ-WS），其中CHFSⅡ-BS和CHFSⅡ-WS分别包括15个和18个条目，采用Likert 5级评分法，0 分为“从没有”，4 分为“总是这样”，总分0～132 分，分数越高表示低血糖恐惧感水平越高。HFS-Ⅱ、CHFSⅡ-BS 和CHFSⅡ-WS 的Cronbach'α系数分别为0.94，0.88，0.90。

1.2.3 中文版糖尿病痛苦量表（Diabetes Distress Scale，DDS） 该量表由杨青等[13]汉化修订，其Cronbach's α 系数为0.95，包括情感负担相关痛苦（5 个条目）、医生相关痛苦（4 个条目）、生活规律相关痛苦（5 个条目）和人际关系相关痛苦（3 个条目）4 个维度，共17 个条目。采用Likert 6 级计分法，1 分为“没有问题”，6 分为“非常严重的问题”，得分越高表示痛苦水平越高。根据Fisher 等[14]分级标准，DDS 均分＜2 分无痛苦，2.0～2.9分为中度痛苦，≥3.0 分为重度痛苦。

1.2.4 糖尿病自我管理活动问卷（Summary of Diabetes Self-Care Activities，SDSCA） 该问卷由Toobert 等[15]编制而成，经万巧琴等[16]汉化后评估我国2 型糖尿病病人自我管理水平，其Cronbach's α 系数为0.83。包括血糖监测、饮食控制、运动锻炼、足部护理和遵医用药5 个维度，共11 个条目，采用Likert 8 级（0～7 分）计分法，以近1 周内从事相关活动的天数作为此题的分数，总分越高表示病人的自我管理状况越好。

1.3 调查方法 获得病人知情同意后，由已接受过统一培训的研究人员当场发放纸质问卷，并对其进行指导，所有问卷由病人独立、匿名填写并当场收回。共发放问卷286 份，回收有效问卷258 份，有效回收率为90.2%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件进行数据分析，用频数、百分比描述定性资料；定量资料用均数±标准差（±s）表示。资料符合正态分布时采用Pearson 相关分析，否则用Spearman 相关分析。中介效应检验运用多元线性回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 型糖尿病病人一般资料 258 例病人年龄（61.98±12.69）岁，≥60 岁占62.8%；女132 例，男126例；病程1～47 年，＞10 年占57.0%；近半年发生低血糖≥3 次 占43%；HbA1c 为（8.63±1.93）% ，其 余见表1。

表1 2 型糖尿病病人的一般资料（n=258）

2.2 2 型糖尿病病人低血糖恐惧感、心理痛苦及自我管理情况 2 型糖尿病病人HFS-Ⅱ总分为（37.92±13.88）分；156 例（60.5%）病人存在心理痛苦，39 例（15.1%）病人存在重度心理痛苦。2 型糖尿病病人低血糖恐惧感、心理痛苦及自我管理得分见表2。

表2 2 型糖尿病病人低血糖恐惧感、心理痛苦及自我管理得分（n=258，±s） 单位：分

表2 2 型糖尿病病人低血糖恐惧感、心理痛苦及自我管理得分（n=258，±s） 单位：分

量表HFS-ⅡDDS条目数33 15 18 17 5543 SDSCA项目总分CHFSⅡ-BS CHFSⅡ-WS总分情感负担相关痛苦生活规律相关痛苦医生相关痛苦人际关系相关痛苦总分血糖监测足部护理饮食控制运动锻炼遵医用药11 22421得分37.92±13.88 21.72±8.16 16.25±7.83 36.90±10.95 13.78±5.24 13.35±4.19 4.76±1.66 4.91±2.34 33.23±6.66 2.62±0.92 6.11±2.56 12.38±2.52 7.03±5.31 5.05±2.52条目均分1.15±0.42 1.45±0.54 0.90±0.43 2.17±0.64 2.76±1.05 2.67±0.84 1.19±0.42 1.64±0.78 3.02±0.61 1.31±0.46 3.05±1.28 3.10±0.63 3.52±2.65 5.05±2.52

2.3 2 型糖尿病病人心理痛苦、低血糖恐惧感及自我管理的相关性（见表3）

表3 2 型糖尿病病人心理痛苦、低血糖恐惧感及自我管理的相关性（r 值）

2.4 心理痛苦在2 型糖尿病病人低血糖恐惧感与自我管理间的中介效应 以低血糖恐惧感为自变量（X）、心理痛苦为中介变量（M）、自我管理为因变量（Y）进行分层回归分析，探讨心理痛苦在低血糖恐惧感与自我管理间的中介效应。第一步低血糖恐惧感对自我管理有预测作用（P＜0.001）；第二步低血糖恐惧感对心理痛苦有预测作用（P＜0.001）；第三步检验心理痛苦和低血糖恐惧感对自我管理的影响（P＜0.05）。说明心理痛苦在低血糖恐惧感与自我管理间存在部分中介效应，总效应为−0.301，中介效应为−0.114，直接效应为−0.187，中介效应/总效应=0.379，即低血糖恐惧感对自我管理的效应中有37.9%是通过心理痛苦中介效应起作用，见表4。

表4 心理痛苦在2 型糖尿病病人低血糖恐惧感与自我管理间的中介效应

3 讨论

3.1 2 型糖尿病病人低血糖恐惧感、心理痛苦与自我管理情况 本调查结果显示，2 型糖尿病病人HFS-Ⅱ总分为（37.92±13.88）分，CHFSⅡ-BS 得分为（8.16±21.72）分，CHFSⅡ-WS 得分为（16.25±7.83）分，得分高于潘政雯等[6,17]调查结果，可能与地域文化差异、纳入人群有关。糖尿病病人存在不同程度的低血糖恐惧感，低血糖频繁者更易出现低血糖恐惧感，不利于其心理健康和血糖控制。本研究老年人居多（62.8%），自我疾病管理不善也会增加病人的心理负担。因此，早期重视心理筛查和健康教育非常重要，尤其针对老年病人，医护人员应鼓励病人表达内心想法，协助其解决与疾病有关的问题，规范病人的自理行为，促进血糖有效控制，降低低血糖恐惧感。

本调查结果显示，2 型糖尿病病人DDS 得分为（36.90±10.95）分，情感负担及生活规律相关痛苦得分较高，与任伶俐等[18-19]研究结果一致；156 例（60.5%）病人存在心理痛苦，39 例（15.1%）病人存在重度心理痛苦，其发生率高于任伶俐等[18,20]研究结果，但低于徐慧文等[21]研究结果。除地域文化差异外，可能与部分病人文化程度低、病程长、低血糖发生频次高、用药方案复杂、存在并发症等有关。秦秀宝等[22]研究发现，文化程度、病程和并发症是病人心理痛苦的独立影响因素。

糖尿病自我管理反映了病人血糖监测、饮食控制、运动、用药及足部护理的自我护理情况。本调查结果显示，2 型糖尿病病人SDSCA 得分为（33.23±6.66）分，低于刘林等[23-24]调查结果。本研究中老年人比例较高，其文化程度较低，对疾病知识的理解能力不足，不利于疾病的管理。尤其当面对低血糖事件时，老年人的反应能力和应对方式较迟钝，影响其身心健康。因此，医护人员应根据不同类型的病人制定疾病宣教内容，如用画册或图片代替文字等，更易于病人的理解，并加强相应知识的巩固，密切关注病人的心理状况、疾病知识掌握程度及自我管理情况，以便优化其自我管理水平，提高生活质量。

3.2 2 型糖尿病病人心理痛苦、低血糖恐惧感及自我管理的相关性 本研究结果显示，2 型糖尿病病人DDS 得分与HFS-Ⅱ得分呈正相关（P＜0.05），即痛苦程度随着低血糖恐惧感水平的增加而加重，与Adam等[7]研究结果一致。病人的痛苦主要源于对血糖控制的感觉[25]，本研究中病人均有低血糖史且存在不同程度的低血糖恐惧感，因而低血糖恐惧感能够影响心理痛苦程度。本研究结果显示，2 型糖尿病病人SDSCA得分和DDS 得分、HFS-Ⅱ得分均呈负相关（P＜0.05），与Aikens 等[3,6,23]研究结论一致。糖尿病痛苦会使病人的自我管理行为受限，影响其血糖控制、治疗依从性、运动锻炼及饮食控制等[26-27]，最终威胁病人的身心健康。许洪梅等[28]研究发现，低血糖恐惧感水平越高，病人自我管理越差，如擅自调整药物剂量、血糖监测频繁、过度饮食及运动不足等。因此，治疗过程中医护人员需充分考虑病人心理痛苦、低血糖恐惧感及自我管理间的关系，以制定有效措施改善病人的心理状况，纠正其对低血糖等知识的错误认知，进而缓解低血糖恐惧感，降低心理痛苦水平。

3.3 2 型糖尿病病人心理痛苦在低血糖恐惧感与自我管理间的中介效应分析 本调查结果显示，低血糖恐惧感能够直接影响病人的自我管理，且低血糖恐惧感通过心理痛苦间接影响病人的自我管理水平。适当的低血糖恐惧感能够提高病人的自我管理能力，而高水平的低血糖恐惧感会对自我管理产生负面影响。病人因存在低血糖恐惧感而长期处于预防低血糖、避免高血糖的状态，从而更加注重自身的血糖监测、饮食控制等。当低血糖恐惧感水平过高时，病人过分警惕低血糖事件，进而会采取擅自减少药物剂量、额外加餐等行为来维持高血糖状态[28]，严重干扰了病人的自我管理。病人由于心理痛苦而情绪低落，同时血糖控制不佳，低血糖频繁出现，从而易产生不自信、负罪感等情绪，而自我管理水平又受情绪因素的影响[29]，促使其采取消极应对方式[23]，不利于病人疾病的管理。Adam等[7]研究认为较高水平的低血糖恐惧感会导致病人心理痛苦程度加重。也有学者发现，痛苦量表中的人际关系痛苦维度与低血糖恐惧感行为（如更频繁的血糖监测或调整胰岛素剂量）有关，证明低血糖恐惧感能够影响病人的心理痛苦[30]，而病人的心理痛苦水平越高，其自我管理水平越差[3,23]。感到痛苦的病人不太愿意进行自我护理，从而导致血糖控制不佳，疾病管理不善。因此，医护工作者除关注病人疾病本身外，还须重视其心理状态，可依据心理痛苦的中介作用来制定宣教内容，对病人是否掌握相关知识进行客观反馈，以确保其正确预防、看待和纠正低血糖事件，从而缓解病人的低血糖恐惧感，改善其自我管理水平。

3.4 局限性 本调查仅抽取江苏省3 所医院的2 型糖尿病病人，样本量较小且有地域差异；低血糖相关资料的提供均来自病人口述及回忆，存在误差；仅分析了心理痛苦在低血糖恐惧感与自我管理间的中介效应，应扩大样本量进一步研究是否存在其他中介变量，为未来制订针对性的措施奠定基础。

4 小结

本研究主要探讨2 型糖尿病病人低血糖恐惧感、心理痛苦及自我管理间的关系，并发现低血糖恐惧感可以通过心理痛苦部分影响其自我管理水平。该结果提示医护工作者须重视病人的心理健康教育，着重从低血糖预防和处理等相关知识方面进行干预，教会病人进行正确的自我护理，从而缓解病人的心理负担，降低其低血糖恐惧感和痛苦水平，提高病人的自我管理水平及生活质量。