帕瑞昔布钠联合持续气道正压通气对食管癌根治术患者肺内分流和氧合的影响

许环航，王 航

(1.海南省文昌市人民医院麻醉科，海南 文昌 571300；2.海南省儋州市人民医院麻醉科，海南 儋州 571700)

食管癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，我国食管癌的发病率明显高于世界平均水平，食管癌位居我国恶性肿瘤发病第5位，由于我国人口基数大，食管癌的危害仍十分突出，是我国肿瘤防治工作的重点之一[1]。目前，胸腹腔镜下食管癌根治术是治疗食管癌的重要方法[2]，而单肺通气(one lung ventilation，OLV)是食管癌根治术中常用的一种特殊通气技术，OLV时手术侧肺完全萎陷，有利于保持手术视野相对静止，为手术操作提供良好保障[3]，对于食管癌根治术而言，OLV具有一定的优势，可以有效防止术侧肺分泌物、血液及致病菌的交叉感染，但作为一种非生理性通气方式，OLV与肺内分流率的增加密切相关，也是低氧血症的重要原因之一，引起肺损伤，对食管癌根治术患者的安全及术后恢复造成不利影响[4]。帕瑞昔布钠是一种新型非甾体类镇痛药，有报道认为其对改善患者术后疼痛具有较好的效果[5]，但对肺损伤保护作用的研究比较少见，为此，本研究以60例胸腹腔镜下食管癌根治术患者为研究对象，观察帕瑞昔布钠联合持续气道正压通气(continuous positive airway pressure,CPAP)对食管癌根治术患者肺内分流和氧合的影响，探讨帕瑞昔布钠对患者肺通气的保护作用，为其临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年1月—2018年12月，接受胸腹腔镜下食管癌根治术治疗的患者60例为研究对象。纳入标准：①术前无感染；②术前均未接受放化疗及免疫治疗；③无阿片类药物及甾体类激素的禁忌证。排除标准：①表达、沟通和理解不畅者；②血液系统疾病或严重脑、心、肝、肾疾病患者；③不愿参加者。该研究方案获医院伦理委员会批准后实施，患者均签署知情同意书。研究对象被随机分配到观察组和对照组，每组30例，观察组患者于麻醉前静注帕瑞昔布钠，对照组仅给予生理盐水。2组患者的性别、年龄、体重指数、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between two groups (n=30)

1.2麻醉方法 患者术前均常规禁食及饮水，入室后监测心率等生命体征。麻醉前30 min给予剂量为0.04～0.06 mg/kg的咪达唑仑和0.01 mg/kg的盐酸戊乙奎醚。观察组患者于麻醉前30 min静注帕瑞昔布钠40 mg，使用前采用生理盐水将其稀释至10 mL，对照组仅给予10 mL生理盐水。观察组和对照组患者的麻醉诱导均采用快速静脉诱导插管法，气管插管后放入支气管阻塞器，开胸后行单肺通气，术中麻醉维持，静脉滴注芬太尼，泵注丙泊酚，维持血氧饱和度，间断给予罗库溴铵维持肌松，手术结束停止给予丙泊酚和芬太尼。待患者清醒且肌力完全恢复后拔除喉罩，送入苏醒室进行生命体征监护。

1.3通气方法 双肺机械通气时对照组和观察组患者的潮气量为8 mL/kg,呼吸频率为12次/min,呼气末CO2分压为35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。OLV时潮气量为10 mL/kg，呼吸频率不变，气道压力22～28 mmHg。2组患者非通气侧肺采用持续气道正压通气(continuous positive airway pressure,CPAP)装置,接中心供氧，压力维持为5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。

1.4评价指标 ①手术时间：总手术时间、单肺通气时间及拔管时间；②肺功能指标：于麻醉诱导前(指定为时间T1)、单肺通气30 min(T2)及恢复双肺通气30 min(T3)时分别测定对照和观察组患者的血氧分压、CO2分压，计算肺内分流率(Qs/Qt)，Qs/Qt的计算方法参照文献[6]进行。

1.5统计学方法 应用SPSS 23.0统计软件处理数据。计量资料比较采用t检验和重复测量的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组手术时间比较 2组患者的手术时间、单肺通气时间及拔管时间的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.22组肺功能指标比较 2组在血氧分压方面呈现先降低后增高的趋势。在CO2分压、肺内分流率方面呈现先增高后降低的趋势。2组在血氧分压、肺内分流率方面组间、时点间、组间·时点间交互作用方面差异均有统计学意义(P<0.05),而CO2分压在组间、组间·时点间交互作用方面差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 2组手术时间、单肺通气时间及拔管时间的比较Table 2 Comparison of duration of operation,one-lung ventilation time and extubation time between two groups

表3 2组肺功能指标比较Table 3 Comparison of lung function indexes between two groups

3 讨 论

由于胸腹腔镜下食管癌根治术具有对患者创伤小、出血量小、恢复时间短等优势越来越受到关注[7]。胸腹腔镜下食管癌根治术过程中OLV时萎陷肺有连续血流通过，出现右向左分流量提高,引起静脉血掺杂，发生低氧血症的风险提高，可引起患者缺氧性肺损伤。缺氧性肺损伤是医务人员关注的临床难题之一[8]，造成氧合不良主要与隔离技术机械性因素、通气肺病理生理学改变和双肺的通气血流比失调等因素有关，其中通气血流比失调目前被认为是最重要的原因之一[9]。在手术过程中，需要为术者提供很好的视野保障，在减少单肺通气时间的同时应保证机体有足够的氧供，CPAP能使患者气道保持一定的扩张力，使跨肺压力升高，肺泡的容积变大，导致肺功能残气量增大，使肺表面活性物质的消耗量降低,从而减少了肺的功能分流[10]。

血氧分压和CO2分压是临床上患者肺损伤程度的重要指标[11]，OLV引发肺损伤引起肺内气体交换能力出现下降，非通气侧肺无效腔变大，而另外一侧肺内血流分流增加，使双肺通气/血流比异常，导致肺通气和弥散功能下降[12]。本研究结果显示，与麻醉诱导前相比，对照组和观察组单肺通气30 min及恢复双肺通气30 min的血氧分压降低，与单肺通气30 min相比，2组恢复双肺通气30 min的血氧分压升高，但CO2分压组间差异不显著，提升胸腹腔镜下食管癌根治术OLV时患者存在一定程度的肺损伤，观察组单肺通气30 min及恢复双肺通气30 min的血氧分压高于对照组相同时间点，与吴博等[13]的研究结果类似。Qs/Qt则为反映肺内动脉和静脉分流的指标[14]，本研究表明，与麻醉诱导前相比，对照组和观察组单肺通气30 min及恢复双肺通气30 min的Qs/Qt升高，与单肺通气30 min相比，对照组和观察组恢复双肺通气30 min的Qs/Qt降低，OLV时由于受到患者本身的体重、手术过程的麻醉状态和手术刺激等因素的影响，动-静脉分流异常，而恢复双肺通气后可有一定程度降低[15]，观察组单肺通气30 min及恢复双肺通气30 min的Qs/Qt低于对照组相同时间点，张李娜等[16]的研究也提示帕瑞昔布钠可降低食管癌根治术患者单肺通气时的肺内分流，这些结果提示术前给予帕瑞昔布钠可对食管癌根治术患者术中OLV时动-静脉分流的程度有一定改善作用。

为使胸腹腔镜辅助下食管癌根治术顺利进行，有效的麻醉管理至关重要，由于麻醉及肌肉松弛,患者侧卧位时，由于地心引力的作用，其下侧肺血流量在一定程度上增加,而当单肺通气时膈肌的收缩大大减弱，由于纵隔和腹部内容物的压力等作用使非通气侧肺的通气容量降低[17]，但非通气侧肺仍有血流灌注，这些因素使通气/血流比例发生异常改变，肺内分流增加，对患者的肺循环产生负面影响[18]。本研究的帕瑞昔布钠联合持续气道正压通气可使患者气道处于一定的扩张状态，使跨肺压力提高，同时增加肺泡的容积和肺功能残气量，从而减少肺表面活性物质的消耗，达到了减少肺功能分流的目的，改善患者肺顺应性和通气/血流比值，降低肺血管阻力,提高肺泡氧合预防单肺通气时的低氧血症，上述结果表明帕瑞昔布钠联合持续气道正压通气对食管癌根治术患者单肺通气期间肺功能具有一定的保护作用。

综上所述，帕瑞昔布钠联合持续气道正压通气对食管癌根治术患者非通气侧肺功能指标有一定程度的改善，对患者的肺功能具有保护作用。本研究具有一定的局限性，试验结果未涉及帕瑞昔布钠联合持续气道正压通气对食管癌根治术患者肺功能保护作用的机制，另外其保护程度也需要通过肺病理学指标进一步确认和证实。