改良五切口法治疗新鲜闭合跟腱断裂15例

曾屹 李翔△ 王利军 蒲云青 汤智

跟腱是人体最粗最强大的肌腱之一，但是由于解剖的特殊，其断裂的发生率并不低。随着人们对体育运动的爱好不断增加，加之跟腱退行性改变、结缔组织病以及治疗中使用了糖皮质激素等原因使其断裂率持续上升[1]，临床治疗方法主要分保守治疗及手术治疗，保守治疗存在跟腱再断裂、跟腱延长力量减弱等弊端，传统切开修复手其并发症(如伤口感染、皮肤坏死、线头反应、术后再断裂等)不容忽视，种种原因使得跟腱断裂的治疗具有一定的挑战性[2]，Ma与Griffith[3]设计了经皮修复跟腱法，但存在腓肠神经损伤的问题；Ferran等[4]为了减少这一风险提出了五切口法。自2017年1月至2019年12月，笔者采用改良五切口法治疗新鲜闭合跟腱断裂15例，取得良好的疗效及患者满意度，现报告如下。

1 临床资料

本组15例患者均为急性闭合性跟腱断裂，其中男14例，女1例；年龄30～50岁，平均40岁。致伤原因：运动损伤14例，局部遭受打击1例。主要症状：跟腱外形消失，凹陷征(+)，压痛敏感，Thompson试验阳性，入院后完善术前检查并排除合并损伤，受伤至手术时间3～4 d，平均2.5 d。

2 方法

2.1 手术方法

采用连续硬膜外麻醉，俯卧位，伤肢大腿根部上气囊止血带。第一个切口位于触摸到的缺损处，为横行切口，长约2.5～3.0 cm(原五切口法为2 cm)，切开皮肤、皮下及腱膜组织，切开过程中需注意保护可能出现的腓肠神经，清理断端血肿，生理盐水冲洗，用一把血管钳伸入腱膜组织鞘内，将近端跟腱自切口内抽出，修剪变性的组织，保持一定张力。取一根大圆针，塑形，保持一定弧度，以塑形后的尺寸为标准，于近端跟腱两侧做4个0.5 cm长的竖切口(开口前需触摸跟腱位置，保证开口精确)，使用血管钳分离皮下组织及腱膜，直达跟腱，取塑形弧度的大圆针穿2-0爱惜邦缝线，通过此五个切口行一侧的Bunnell缝合，具体操作如下：第一针于最近端外侧小切口进入跟腱，于内侧切口穿出，调整缝线两侧距离至等长，再通过中间两侧小切口行交叉穿针，最后通过中间切口将缝线从横行切口肌腱内、外侧中心穿出，牵拉两端线尾检查缝合强度。第六、七切口同近端一样为0.5 cm纵行切口，距横行切口的位置依旧按大圆针尺寸标准决定(如远端跟腱较短，尽量靠近止点开孔)，跖屈踝关节，将远端跟腱用血管钳拉出，修剪断缘变性组织，保持张力，第一针于远端小切口远侧进入跟腱，于内侧切口远侧穿出，调整缝线两侧距离至等长，放松跟腱，继续通过此两侧小切口行交叉穿针，最后通过小切口将缝线从横行伤口中的肌腱内穿出，同近端一样，尽量保持两根缝线于肌腱的内外部分中心穿出(整个操作需在直视跟腱下进行，最大限度减少腓肠神经的损伤)。同时收紧两对线尾，调整张力，将缝线线尾打结(至少6个)，缝合张力既要确保跟腱充实对合，又要使修复后张力合适，再以3-0可吸收线缝合断端腱性组织，最后缝合腱膜，行Thompson试验检查阴性，冲洗切口，缝合切口。手术前后影像资料见图1。

图1 手术前后影像资料

2.2 术后治疗

术后予小腿背侧石膏托固定踝关节于轻度跖屈位(保持一定的张力的状态下可以促进肌腱愈合)，术后2周拆线。3周后拆除背侧石膏托更换为跖侧中立位石膏托，继续固定3周后拆除石膏，在中药熏洗治疗帮助下进行逐渐增加活动度的锻炼及负重锻炼，并予黄栀祛伤水外用促进消肿，8～10周完全负重行走，10～12周时可开始单踵站立，继续增加推进力量练习。

3 结果

本组平均手术时间(40.0±10.0)min，住院时间7～14 d。全部获得随访，随访时间6～18个月，平均10个月。随访期间均未发生跟腱再次断裂等并发症。根据Termann跟腱损伤的临床评价标准[5]，本组评分平均为93分(90～96分)。其中优13例，良2例。

4 讨论

急性跟腱断裂是常见的运动系统损伤，非手术治疗跟腱再断裂率较高(根据报道最高可达39%)[6]，但其不存在切口愈合、感染及神经损伤的风险。手术治疗的优点是再断裂率较低(0%～5%)，且力量、强度、耐受力的恢复满意度高。手术治疗主要包括切开修复及经皮修复，传统切开修复能精确对位断裂跟腱，修复强度高，然而其手术创伤较大，对肌腱血运有一定破坏，且存在切口感染、皮肤坏死等并发症，从而影响踝关节功能恢复[7]。Ma与Griffith[3]最早开展了经皮修复断裂跟腱的手术，取得良好临床效果。但是，由于术中不能直视跟腱断端，无法保证跟腱的修复质量，存在术后再断裂率增加及跖屈力量减弱的情况[8]。另外，容易将腓肠神经缝在结内，造成腓肠神经支配区域的疼痛。随着微创技术的应用越来越多，临床上提出多种经皮微创技术，如Achillon跟腱缝合器技术[9]、卵圆钳辅助穿针修复技术[10]等。但其都是进行Loop式缝合，线结突出易造成皮肤刺激，在冠状面易对跟腱组织形成切割影响缝合强度，且存在腓肠神经损伤的风险。

本研究以塑形大圆针作为“导向器”，利用七个切口进行Bunnell缝合法，优点有以下几项：1)扩大的横切口可直视下确保Bunnell缝合后跟腱的对合质量，还可对断端行直接缝合，使松散的腱性组织结合更加紧密。2)中心缝合抗剪切力强，不仅使线头埋于肌腱内不易刺激皮肤，还可减少腓肠神经损伤的风险，加上断端直接缝合为修复的牢固程度提供了双重保障。3)术中可直接修复腱膜，保证了肌腱的血运，减少了粘连的风险，但是由于切口相对较小，对切口背侧面的跟腱暴露不足，无法直接修复。

综上所述，采用改良五切口法修复急性跟腱断裂，伤口感染、皮肤坏死等并发症发生率低，切口小，且横行瘢痕外观不明显，临床疗效满意，患者满意度高，是一种值得推广的跟腱手术方法。