姚新苗教授运用柴胡桂枝干姜汤加减治疗项痹经验总结

张瑞坤 闫坤 姚新苗，2△

姚新苗教授从事中医学教育、临床30余年，擅长针药结合治疗项痹病[1]、腰痛病、膝痹病等骨伤科疾病，姚新苗教授倡导“以筋为主，理筋为先”[2]治疗骨伤科疾病，现将其运用柴胡桂枝干姜汤加减治疗项痹经验总结如下。

1 从筋脉失和论项痹

项痹在西医学中类似于颈椎病[1]，是一种以退行性病理改变[3]为基础的疾患。主要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，出现一系列功能障碍的临床综合征。研究表明项痹的发病率日趋升高[4]，年轻化趋势明显[5]。姚新苗教授认为由于长期伏案、坐姿不端以及信息化办公的影响，导致筋脉气血受阻，不通则痛，而长期气血不通，又会影响局部筋脉的濡养，导致不荣则痛。由于在疾病初起时不加以重视，从而导致病情加重，出现筋脉痹阻，局部疼痛不适，并可伴随出现肩部不适、上肢麻木等，严重者头晕目眩，影响工作生活，导致焦虑等心理疾病的产生。由此产生身体和心理的双重不适。项痹病是以筋脉痹阻不通为主要病机，从而使气血运行失和，局部拘挛不畅，而致疼痛。而“诸痛痒疮，皆属于心”，疼痛致使心神不安，轻则心烦重则难眠，形成整体反应。又因为肝木为心火之母，子病犯母，心火使得肝木受损，筋脉拘挛则更甚，所以项痹看似是局部疾病，实则是整体疾病。因此，姚新苗教授认为项痹病治疗基本原则是“柔筋缓急、安神止痛”。

2 临证辨证加减

姚新苗教授从“从筋论痹”[2]的角度考虑，审病机为“筋脉痹阻，气血失和”，应用柴胡桂枝干姜汤，方中柴胡疏散邪气，桂枝温通经脉、解肌和营，干姜温中止痛，栝楼根生津消肿，黄芩清上焦心火，牡蛎软坚散结、安神止痛，甘草缓急止痛、调和诸药。全方“舒筋缓急，安神止痛”。同时，项痹病因其表证未解，里证已见，也属病在半表半里[6]，而项痹病的脉象弦者多见，属于半表半里之脉象[7]，半表半里证治疗以“和”为主，“和法”是调控机体状态使之达到平衡[8]。在“项痹”的治疗过程中，使用柴胡桂枝干姜汤，既调控机体内环境平衡，又调和外环境，使机体内外达到“和”的状态。《伤寒论》“项强、目眩”[9]用半表半里证代表方剂“小柴胡汤”，而柴胡桂枝干姜汤则是由小柴胡汤化裁，所以遣方用药选用柴胡桂枝干姜汤从各方面均可理解。在实际应用中，则可随证加减。在临证中，主方选用柴胡桂枝干姜汤，在此基础上，辨证加减。项痹伴见周身疼痛的，加防风、薏苡仁、海风藤、青风藤，散寒除湿、祛风止痛；伴见乏力的，加黄芪、炒白芍、淮山药、大枣，补脾益气、柔肝舒筋；伴见寐差的，加合欢皮、百合、酸枣仁、葛根，安神补心、和经通络；伴见麻木的，加僵蚕、蜈蚣、桑寄生、怀牛膝，养血活络、通痹柔筋。

3 选方用药依据

痹症首见于《黄帝内经》原文：“风、寒、湿三气杂至合而为痹”。姚新苗教授不拘于临床，又不脱离临床，认为柴胡桂枝干姜汤用于治疗项痹，是乃辨证论治，《伤寒论》第317条曰：“皆病与方相应，乃服之。”即现在所述辨证论治，用方要与所见证候相互对应[10]。柴胡桂枝干姜汤取自《伤寒论》六大名方之一[11]，临床应用广泛[12]，由柴胡、桂枝、干姜、栝楼根、黄芩、牡蛎、甘草组成，原文曰：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”在现代研究表明柴胡桂枝干姜汤在治疗疼痛方面效果良好[13]，柴胡桂枝干姜汤在帮助消炎、镇痛，调和气血、调畅气机方面疗效显著[14]。另外，柴胡桂枝干姜汤在治疗头痛[14-15]疾病中，也有确切的疗效。现代药学研究表明，柴胡[1，16]可以改善抑郁、焦虑等神经紧张的表现，而桂枝[17]在缓解疼痛、松解肌肉紧张方面也有满意的效果。黄芩不仅可以保护肝脏，还可以抑制炎症因子增生[18]。牡蛎在改善睡眠质量、改善焦虑方面疗效明显[19]。冯世伦、胡希恕等[10，20]著名医家在谈及柴胡桂枝干姜汤时，认为此方用处甚广，不拘于病，但见半表半里即可。姚新苗教授认为，半表半里证是从六经辨证深入理解而来，项痹病在病因多属在受凉、劳累等外因影响下，又因为局部气血受阻、内外因相互作用导致该病形成[21-22]，而在治疗项痹过程中形成了独特经验[23]。

肌痹病病名见于《医宗金鉴》，而项痹病属于肌痹病的包含范围，归属于“五痹”范畴。后世医家对于痹证的认识则在此基础上更为翔实。姚新苗教授认为项痹的发病机制是由内外因共同作用的结果，在治疗的过程中要 “以筋为主、内外共治”，所以在临床上治疗项痹形成了独特的经验，认为“筋柔则痹消，神安则痛减”。姚新苗教授运用柴胡桂枝干姜汤加减治疗项痹，取得了不错的疗效，但柴胡桂枝干姜汤的现代药理学研究需要进一步证实，值得进一步研究和推广。

姚新苗(1957-)，教授、主任中医师，是第五批、第六批全国名老中医药专家学术经验传承工作指导老师，博士生导师，浙江省国医名师，浙江省名中医。现任国家中医药管理局中医药重点学科及重点专科负责人，浙江省中医药重点专科中医中药防治骨质疏松症专科及颈肩腰腿痛专科带头人。从事中医学教育、临床30余年，擅长针药结合治疗项痹病、腰痛病、膝痹病等骨伤科疾病。