摇拔戳手法治疗外侧踝关节扭伤的在体力学参数及相关影响因素

柳博文 王宝剑 李建国 高春雨△ 高景华△ 冯敏山 李建 刘广伟

踝关节扭伤是一种生活中最常见的损伤[1]，据文献统计，踝关节损伤约占临床运动损伤的10%～30%[2]，居关节韧带损伤的首位[3]。摇拔戳手法是清宫正骨流派手法之一，该手法通过摇晃、拔伸以及戳按三个动作起到松解肌肉韧带痉挛、恢复踝关节的正常对位的疗效且已经过临床试验的验证[4-6]。对手法进行量化以及生物力学研究可使手法走向标准化及规范化，这既有助于手法的传承，也有助于手法成果转化[7]。本试验采用自制的力学数据测量手套，研究摇拔戳手法过程中的在体力学指标，以及受试者的个体因素对于该指标的影响，现报告如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

本研究纳入外侧踝关节扭伤且无手法禁忌的患者60例，均来自2017年6月至2018年6月在中国中医科学院望京医院骨科门诊就诊患者。其中男45例，女15例，年龄(26.4±4.74)岁。患者参与试验前，需了解试验目的、试验流程、注意事项及可能出现的风险，并签署知情同意书。本试验选取具有30 a临床手法操作经验的全国老中医药专家(孙树椿)学术继承人高景华主任医师作为手法操作者。

1.2 诊断标准

根据《中医病证诊断疗效标准》[8]为标准：1)有明确的踝部外伤史；2)局部有明显压痛，足内翻时外踝前下方有疼痛加剧；3)扭伤后踝关节外侧即出现局部疼痛、肿胀、瘀斑，关节活动受限；4)X线未见骨折、脱位等异常。

1.3 纳入标准

1)符合上述诊断标准；2)年龄在15～60岁；3)MRI显示踝关节韧带未完全断裂。

1.4 排除标准

1)不符合纳入标准者；2)施术部位有皮肤破损或皮肤病者；3)脊柱感染、强直性脊柱炎、创伤骨折、骨质疏松、肿瘤、结核等；4)合并严重心脑循环、消化、内分泌、造血系统、内分泌及神经系统疾病等内科疾病；5)妊娠或哺乳期妇女。

1.5 方法

1.5.1摇拔戳手法操作规范[9]1)患者侧卧位，伤肢在上，助手握住伤侧小腿近端，勿使摇动；2)医生两虎口相对，双手拇指按住外踝缝，其余四指拿住伤足，将足环转摇晃6次；3)医生与助手相对拔伸，并将足跖屈内翻；4)再将足背伸外翻，双手拇指同时向下戳按；5)最后用揉捻法，按摩舒筋(见图1)。

图1 摇拔戳手法操作

1.5.2主要试验设备与软件 硬件设备：手法力学测量手套(由中国中医科学院中医正骨技术实验室与北京理工大学共同研制，见图2)、视频控制器、PC电脑两台、身高体重测量仪、皮卷尺、数据连接线。

软件平台：力学数据采集软件、数据同步采集系统，保证了力学数据手套对摇拔戳手法操作的同步采集。

图2 手法力学测量手套

1.5.3试验方法 施术者佩戴手法力学测量手套，完成系统校准后，对患者进行3遍摇拔戳手法操作(见图3)，每次操作均需严格按照摇拔戳手法操作规范进行。操作结束后，通过试验设备的相关记录，选出过程完整、力学同步最为接近、数据无丢失的一组操作，将其作为最终的有效数据。

图3 佩戴手法力学测量手套操作

1.5.4试验观察指标 1)操作者观察指标——在体测量力学指标：拇指、示指、中指摇法操作最大作用力，拇指、示指、中指拔伸操作最大作用力，拇指、示指、中指戳按操作最大作用力。

2)患者观察指标——摇拔戳手法操作影响因素：包括身高、体质量、体质量指数、足周径、踝周径。

1.5.5摇拔戳手法影响因素指标的测量与计算方法 选取符合纳入标准的踝关节扭伤患者60例，测量影响因素指标并进行计算，具体测量及计算流程方法如下：1)身高、体质量的测量：采用身高体质量测量仪现场测量患者的身高(cm)、体质量(kg)，需测量2次，取平均值。2)足周径、踝周径的测量：测量时，患者取坐位，足部放松。用皮卷尺水平绕跟骨结节前10 cm处测量足周径(cm)，用皮卷尺绕过内外踝前下缘及跟骨结节上端测量踝周径(cm)[10]，足周径和踝周径均需测量2次，取平均值。3)体质量指数计算公式：体质量指数(BMI)=m(体质量,kg)/h2(身高2,m2)。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

纳入外侧踝关节扭伤的患者60例，其中男45例，女15例，最大年龄47岁，最小年龄18岁，平均年龄(26.4±4.74)岁；最大体质量93 kg，最小体质量44 kg，平均体质量(70.56±12.78)kg；最大身高189 cm，最小身高156 cm，平均(174.68±9.34)cm；患病时间1个月～5 a不等。

2.2 摇拔戳手法操作各手指作用力特点及比较

如图4及表1所示：1)摇法过程为ab段及cd段，图形类似正弦波，富有节奏性、均匀性，且每次摇法操作的图形形态基本一致。拔伸戳按过程为bc段及cd段，第一条代表曲线拔伸过程，第二条代表戳按过程，两次拔伸戳按过程图形形态基本一致。2)手法操作过程中拇指的作用力最大，示指及中指作用力次之，无名指及小指作用力极其微小。此外，在代表摇法的作用力曲线上，当代表拇指摇法的作用力曲线处于波峰时，代表示指、中指摇法的作用力曲线处于波谷，代表示指、中指摇法的作用力曲线处于波峰时，代表拇指摇法的作用力曲线处于波谷。从代表拔伸戳按的作用力曲线上可以看出，拇指代表拔伸的曲线波峰低于戳按，而示指代表拔伸的曲线波峰高于戳按，中指代表拔伸的曲线和代表戳按的曲线无明显差别。

2.3 在体测量力学指标与患者个体特征的相关性

如表2所示，经全回归enter分析，拇指、示指、中指摇法最大作用力与患者个体特征的相关系数R值分别为0.475、0.516、0.406，因此具有相关性。然后对患者个体特征进行逐步stepwise分析，拇指、示指、中指摇法最大作用力中体质量P值分别为0.012、0.006、0.005，均小于0.05，差异有统计学意义，而身高、BMI、足周径、踝周径在拇指、示指、中指摇法最大作用力中的P值均>0.05。因此，拇指、示指、中指在摇转踝部时的最大作用力均与患者体质量有相关性，说明体质量是摇拔戳手法操作中摇法作用力大小的重要影响因素。

图4 两次摇拔戳手法操作的手指作用力-时间曲线图

表1 摇拔戳手法操作过程中各手指最大作用力

表2 摇拔戳手法在体力学参数的多元回归分析

2.4 其他参数与患者个体特征相关性

其他参数(拇指、示指、中指拔伸操作最大作用力，拇指、示指、中指戳按操作最大作用力)经多元线性回归分析，回归方程结果均不成立，表明本试验选取的患者个体特征指标与拇指、示指、中指在拔伸和戳按过程中的最大作用力均无显著相关性。

3 讨论

3.1 摇拔戳手法在体力学研究的意义

作为一种复合整复手法，摇拔戳手法学习难度较大，初学者需要花费大量时间探索，临床推广应用存在难度。李正言等[11]对4名高年资和4名低年资的男性医师进行颈部定点定向扳法的力学参数研究，发现高年资医师在预加载力、峰值力和扳动力上均高于低年资医师，低年资医师手法操作的扳动时间长于高年资医师。可见手法力学量化研究可以对年轻医生和高年资医生的差异性进行客观性评价，发现年轻医生手法操作的不足，缩短手法掌握的时间。另外，熟练者在评价自我手法优劣时多是以患者的临床疗效进行判断，缺乏客观的评价指标。手法力学特点的研究也提供了手法的参数范围，可以避免因手法力量不够而达不到治疗效果[12]。因此，将手法操作转化为一系列具备标准化、数量化特点的力学指标，可以对手法优劣进行客观评价，这对于摇拔戳手法的经验传承、应用推广及疗效的提高具有极为重要的意义。

3.2 摇拔戳手法操作影响因素研究的意义

在临床中有经验的医师会根据患者自身情况调整手法操作，以取得理想的治疗效果。因此，施术者在量化手法操作的基础上再把患者自身相关影响因素纳入研究，将使得手法的研究结果更贴近临床实际[13]。王宽等[14]认为研究同一临床医师的发力大小与不同受试者的关系有助于总结该手法的发力特点，有利于临床教学及手法的安全性控制，故本研究将固定手法操作者因素作为实验中的重要环节。结合试验设备及研究指标，本研究选取了易于量化且相对稳定的影响因素(患者的身高、体质量、体质量指数、踝周径、足周径)进行研究。

3.3 本次试验的数据分析

本试验清晰呈现了摇拔戳手法操作手指作用力-时间曲线图，结合该曲线图的特征可知，手法操作过程中拇指为主要施力者，示指、中指为次要施力者，且大小相当，无名指及小指仅是辅助托起踝部。结合摇法曲线正弦波的特点，可知摇法需要拇指与示指、中指交替用力，使脚踝均匀摇动。根据拔伸到戳按的特点，即拇指施力的总体趋势为由小变大，而示指则为由大变小，中指的变化趋势不明显。故在拔伸时，拇指、示指、中指均需充分发力，增加踝关节间隙；戳按时，则需要保证拇指戳按时的力度，这有利于促进踝关节错缝筋的归位，示指、中指位于拇指对侧，可以起到类似杠杆的作用，辅助拇指戳按。综上所述，摇拔戳手法在具体操作过程中拇指、示指、中指协同用力，并有规律性的变化。

通过多元线性回归分析发现，体质量可作为摇拔戳手法操作中摇法作用力大小的影响因素，该结论表明施术者在进行摇拔戳手法操作时，要根据患者的体质量适时调整摇法时各手指的作用力大小，保证对于不同病人均能达到错缝筋归位的效果。

本试验存在影响因素与在体力学参数间的相关系数较低的问题，考虑有如下原因：1)本试验样本含量较小，对统计分析造成一定影响。2)基于试验设备、软件建立起来的摇拔戳手法模型不能完全模拟真实操作，可能导致相关系数偏低。3)由于仅选取了易于量化且相对稳定的影响因素，可能存在未纳入的其他影响因素，因而无法建立更有意义的回归方程。

因此，今后的研究中应对其他患者因素(性别、踝关节扭伤的程度、病程、患者足踝部的软组织张力等)及非患者因素(同一操作者的个体特征、操作习惯，不同操作者等)进一步研究，改进相关的试验设备，扩大样本量，从而真正地、完整地挖掘出摇拔戳手法操作的影响因素，为摇拔戳手法的经验传承、应用推广及疗效的提高奠定坚实基础。