基于中医圆运动理论探析干燥综合征的辨治思想

黄煜麟 何晓瑾 金 实 韩善夯 王瑞瑞

（1.南京中医药大学，江苏南京210023；2.南京中医药大学附属医院，江苏省中医院，江苏南京210029）

干燥综合征（sjogren syndrome，SS）是一种以侵犯唾液腺、泪腺等外分泌腺体为主的慢性炎症性自身免疫疾病[1]，属中医学“燥证”“燥痹”范畴。目前中医临床辨治方法众多：有从脏腑论治，多用疏肝健脾补肺益肾；有从气血津液论治，多予益气生津滋阴[2]；有从八纲之虚实论治，虚则滋阴养血、补肺益肾，实则行气化湿、活血化瘀、清宣润燥[3-4]。而近现代中医学者彭子益在传承发展清代黄元御所著《四圣心源》的基础上创立了圆运动理论，其理论体系独树一帜，现笔者在传统的中医临床辨证思维下结合圆运动理论，探讨干燥综合征临床辨治如下。

1 圆运动理论下的脏腑阴阳辨证

中医理论体系以阴阳五行为基础，阴阳始自《易经》：乾为天，天为“阳”；坤为地，地为“阴”，为万物滋生之所。天阳不能自生万物，地阴则顺成天阳之气而化生万物。阴阳之位，各有上下，阴阳交媾，万物化生，则产生大自然周流不息之永恒变化。阳气主动而直上，萌动则“浮”，故向上“升”；阴气主静而直下，沉静则“沉”，故向下“降”。“浮沉”为阴阳之本体，“升降”为阴阳之妙用，唯有阴阳环抱，融为一体，相互交感，“圆运动”始成[5]。《黄帝内经》多篇涉及“圆运动”思想，然以《素问·四气调神大论》最为显著，“春、夏、长夏、秋、冬”之“生、长、化、收、藏”特性彰显“圆运动”之理。清·黄元御所著《四圣心源·五行生克》中亦有此见解。彭子益在《圆运动的古中医学》[6]中云：“造化之气，春木主升，秋金主降。木升生火，火气随秋金降入水中，金降生水，水气又随春木而交入火内。木升金降，水火交济，四维既圆，中气自旺。”且人秉大气五行而生脏腑：肝与胆腑秉之木气，心与小肠秉之火气，肺与大肠秉之金气，肾与膀胱秉之水气，脾与胃腑秉之土气，心包与三焦秉之相火。五行之升降，便是轴轮，中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵[6]。中者，为土，土分戊己，中气左旋，则为己土；中气右转，则为戊土。戊土为胃，己土为脾，己土上行，阴升而化阳，阳生于左，则为肝，升于上，则为心；戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾。圆运动之始，乃阴阳之始，午半阴生，阴生则降，降则有肺金，肺金即心火之清降者，故肺气清凉而收敛。子半阳生，阳生则升，升则有肝木，肝木即肾水之温升者，故肝血温暖而性生发。《四圣心源·血瘀》有论：“肝主藏血，凡藏腑经络之血，皆肝家之所灌注也。血以温升为性，缘肾水左旋，则升肝血，肝血方生，而已抱阳魂，故其性温和而升散。实则直升，虚则遏陷，升则流畅，陷则凝瘀。”肺为华盖柔脏，其气自降，胆胃在右，亦其道路，降而为肾水，肾水封藏阳热之火，其名相火，肾亦为阳根，阳气引动而左升，肝脾在左，亦其道路，肝为将军刚脏，其形自升，升而为君相火，君火常伏于中土，相火常溢于土外，受金降之气约束。故心肺居上，肾水居下，肝脾在左，胆胃在右，脾胃亦在中央，心包附于心，而三焦附于肝胆。圆运动之环环相扣，一环一扣之变，如牵一发而动全身，亦有相应临床症状，有诸内必形诸外也，然症状之分析，既整体又局部，倘一叶知秋，必能知其环扣之变。故若需窥探干燥综合征于圆运动之疾病原理，必责之于脏腑阴阳升降之间，中轴不运而五脏不安，脏腑不安则阴阳升降失和。故轴运轮行，升降调和，则气血调和，二者相辅相成，津液则以此生也，反之亦然。

2 圆运动理论下干燥综合征的辨治思路

2.1 中土亏虚，母病及子，肺金不降（脾阴亏虚证）

证型特点：口干无津，咽干，眼干涩少泪，视物模糊，口鼻气热，皮肤皲裂，口腔溃疡，腮腺反复肿大，大便秘结，消瘦纳差，抑或腹胀，舌红少苔或无苔，脉细弱微数。

病机分析：脾土本虚，无以生金气，则肺金气降不足，通调收敛之力亦弱，肾水无以降，相火无以藏，左升右降道路虽在，其力不足，故气血不足，津液难充，另相火无敛，火性炎上，头部胸部易感热象及热证，其程度大小与金降之气强弱相关，另此类之阴虚烦热无需责之肝肾之阴，手厥阴心包经达手足掌心，相火无敛，已是其责。故此种种病症，关键在于脾土肺金。病机示意图见图1。

图1 中土亏虚以致肺金不降病机示意图

治法用药：补养肺金、清降开结。以山药补肺金脾土之气；肺金气不足，相火无敛，则多用麦冬、天花粉、浙贝母、竹叶等清肺开结，配玉竹、石斛等滋润之品。先清降，后和补。人参、大枣、甘草补土，陈皮、淡豆豉行气和中，中土和，则肺降阴生之力可复。

2.2 肝脾不升，胆胃不降，火盛灼阴（脾虚燥热证）

证型特点：身热，或无热，但有内热感，口舌干燥，唇裂咽干，目干涩痛，心烦口渴，饮食不香，或消谷善饥，或伴恶心腹胀，或伴干咳黏痰，或伴皮疹瘙痒等，舌红苔少，脉细数。

病机分析：中土是为升降枢机，中土不足，则肝脾难升，胆胃右降之路亦失用，相火无以降，反侮肺金，则肺金受损，收敛约束之力渐弱，此一恶性循环，日久难复。相火无制，炎上头面五官，久则势大，郁于上中，灼耗津液，脾胃心肺之阴多可受累，肺阴受损，金降无力，其气反逆，以咳痰多见；心阴受损，则血脉受损，相火煎熬心血，多是血热之象，走表走里皆有；脾胃之阴受损，升降之轴亦损，周身之气反逆，则恶心腹胀不调，阴液受损，则食纳不可，日久脾胃积热，表现为纳多易饥之象，实乃中土大虚之候。故此种种病症，关键在于相火升降。病机示意图见图2。

图2 升降不调以致火盛灼阴病机示意图

治法用药：清轻滋润、调和升降。黄芩、黄连力大，稍用则宜，麦冬、天花粉、浙贝母、竹叶等清降肺金；生地黄、丹皮、紫草除血中热，气血两兼；枳实、半夏、白芍以降胆胃；柴胡、升麻轻用以引道路，配以人参、大枣、甘草、陈皮等补中行气。中土和，枢机复，则肝脾升、胆胃降，相火自调。

2.3 中土虚滞，肝经下陷，络脉瘀阻（脾虚血瘀证）

证型特点：口咽干燥，眼涩，但欲漱水不欲咽，肢体刺痛或麻木不温，肌肤甲错，皮下结节或红斑触痛，皮肤紫癜，腮腺肿大发硬日久不消，肝脾肿大，腹部时痛，妇女月经量少色黑或闭经，舌质紫黯、瘀斑瘀点、舌下脉络瘀曲，脉细涩。

病机分析：肝木之陷，缘因肾水之阳无以温煦，亦是脾土虚滞之责，生气遏抑，肝无上达之路。肝木下陷而不升，木之温升之性，根于肾水中之藏火，相火虚亏，不能生发乙木，则致木陷，肝血久而失其华鲜，是以红变而紫，紫变而黑。木不生发，亦无以温心火，心火不足，血脉动力亦不足，瘀滞之象日渐，是以津液虽生，然道路闭阻，亦不能达，久之必虚。脉络瘀血闭阻，必致种种怪异斑疹、硬结肿物、皮肤之变。肝木下陷，清阳难升，浊阴难降，人之疲乏不适，腹部时痛，皆是其源。故此种种病症，关键在于脾土肝木。病机示意图见图3。

图3 肝经下陷以致络脉瘀阻病机示意图

治法：温补木气、固护脾肾。当归、川芎、生地黄、赤芍合用，取四物之妙；柴胡、枳壳、桃仁、红花活血补肝之中寓升降，调和血分；茯苓、白术等以防脾湿之困；威灵仙、僵蚕之类可解硬结；稍加温助相火之药如菟丝子、肉苁蓉之类即可，另稍加麦冬、石斛滋润生津以解病苦。脾肾兼顾，肝木不陷自升，瘀去新生，升降之内，气血津液皆和。

2.4 湿阻中土，升降难调，阴火内生（脾虚湿盛证）

证型特点：口咽干燥，口腔反复溃疡，牙龈肿痛，双眼黏稠分泌物多，纳差脘痞乏力，尿黄，大便不爽，或伴下肢发凉，或关窍骨节疼痛，舌胖大有齿痕、苔白腻，或舌红干少苔，脉细濡。

病机分析：脾喜燥恶湿、胃喜润恶燥，而脾性多湿、胃性多燥，《四圣心源·湿病根源》论脾胃：“太阴以湿土主令，肺以辛金而化湿，阳明以燥金主令，胃以戊土而化燥，燥湿相敌，是以不病。人之衰也，湿气渐长而燥气渐消，及其病也，湿盛者不止十九，燥盛者未能十一。阴易盛而阳易衰，阳盛则壮，阴盛则病，理固然也”。中土虚者，阴盛而阳衰，湿性本露。水谷精微运化则为清气精血，反之亦可为黏滞滋腻之邪。轴轮之间，本应由水谷精微滋养润滑，而现肺失收敛之职，湿邪当道，运乎全身，阻滞各处，津液不达，相火难降难升，易郁于上，君火不伏而自出。在上湿与君相火易结，溃疡肿痛易发；在中湿阻升降之路，气血难调，痞闷乏力可见；在下与相火易结，相火藏于肾水，不易自出，肾水渐弱相火渐出，出则湿热在下，尿黄便急重，不出则下肢独冷重；湿邪窜经络关窍，气血不行，疼痛随至。故此种种病症，关键在于中土。病机示意图见图4。

图4 湿阻中土以致阴火内生病机示意图

治法：虚实兼治，解表除湿、淡渗利湿、平补土气。滋润之药不可先用，中土不行，湿邪难除，余皆徒劳。茯苓、白术健运中土，白术性燥除湿，虽可补土，亦需稍加滋润清降之药，如麦冬、石斛、百合等；人参、大枣、甘草、淡豆豉、神曲宜用，薏苡仁、车前草、泽泻、路路通等解关窍骨节肌肉之湿；桂枝温通，合白芍能调和升降；山药养肺补中利湿，半夏、枳壳清降胆胃，沉香、砂仁行气化滞。中土运，四轮行，寒热湿滞皆解。

综上所述，SS症情繁杂多变，需透过现象窥见本质，以上几类证型虽各有不同，在圆运动理论指导下，燥证患者无论矛盾主次，其中土之责，中轴之责，是为核心，安中土即安四方，余下脏腑失用或反常，稍加治调则和。笔者师法东垣，遵从圆运动理论的指导，常以补中益气汤加减，以安中土，兼调脏腑，相火降而病症皆缓。