“宣畅汤”联合常规方案治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并2型糖尿病30例临床研究

韩倩倩 张宛月 石 玥 李然伟

（北京中医药大学附属护国寺中医医院，北京100035）

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是一种慢性的睡眠呼吸障碍疾病，以睡眠中打鼾，上呼吸道部分或全部梗阻，通过气流减少，造成低氧血症、高碳酸血症为特点。2型糖尿病是一种全身多发靶器官受累的代谢性疾病。目前研究发现，OSAHS和2型糖尿病在临床常并存，2型糖尿病患者中OSAHS患病率可达18%～77%，而OSAHS患者中糖尿病患病率高达32.9%[1-3]，远高于一般人群的糖尿病患病率。更多研究也已经揭示，OSAHS已经成为胰岛素抵抗[4]、葡萄糖耐量减低和2型糖尿病的独立危险因素[5]。目前西医对于OSAHS合并2型糖尿病患者分别采用针对性治疗。对于2型糖尿病多采用饮食、运动加常规药物治疗；对于OSAHS主要采用调整睡眠姿势、运动、减轻体重、减少镇静药物及酒精、无创呼吸机持续气道正压通气（CPAP）等保守治疗和口腔矫治、手术等非保守治疗[6]，尚无疗效确切的治疗药物。我们临床发现，OSAHS合并2型糖尿病患者除了存在痰湿证外，多存在血瘀之象，自拟宣畅汤治疗有较好的临床疗效。本研究选取痰瘀互结证OSAHS合并2型糖尿病患者，在常规方案基础上加用中药汤剂宣畅汤口服，并与单纯使用常规方案的患者进行对照观察，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2018年1月至2019年12月于我院就诊的OSAHS合并2型糖尿病患者60例，采用随机数字表法分为治疗组与对照组，每组30例。治疗组男21例，女9例；平均年龄（61.23±9.25）岁；平均病程（1.34±0.31）个月。对照组男22例，女8例；平均年龄（62.13±9.16）岁；平均病程（1.21±0.27）个月。2组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经北京中医药大学附属护国寺中医医院医学伦理委员会批准（批准号：2017【05】）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 根据2011年中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）》[7]；2型糖尿病现代医学诊断标准按照《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》[8]中采用的WHO糖尿病诊断标准（1999年）。

1.2.2 中医辨证标准 痰瘀互结证中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[9]、《鼾症中医诊疗专家共识意见》[10]拟定。主证：（1）睡则打鼾，时断时续；（2）反复出现睡眠时呼吸暂停或憋醒；（3）形体肥胖或进行性体重增加。次证：（1）自觉胸闷或胸痛；（2）晨起头痛、昏沉、嗜睡、精神不振；（3）肢体麻木或疼痛；（4）记忆力下降，甚至出现烦躁，智能、行为改变。舌脉：舌质暗，或有瘀斑、瘀点，舌底络脉紫暗迂曲，苔厚腻；脉涩或弦滑。具备主证和次证各2项，结合舌脉即可诊断。

1.3 纳入标准 符合OSAHS现代医学诊断标准且分级属于轻度及中度；符合2型糖尿病现代医学诊断标准；符合痰瘀互结证中医辨证标准；年龄18～80岁；精神状态正常，能配合治疗并完成问卷调查；自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准 OSAHS现代医学诊断分级属于重度者；鼻甲肥大、鼻腔阻塞、鼻中隔偏曲、鼻息肉及鼻部肿瘤、Ⅱ°以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长或过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔黏膜肥厚、舌根后坠、下颌后缩及小颌畸形等存在解剖性狭窄者；过敏体质或对本研究药物过敏者；合并肿瘤或肝、肾、心、脑、内分泌、血液系统等严重疾病者；妊娠或有妊娠计划及哺乳期妇女；精神障碍或严重痴呆，和/或服用镇静催眠类或肌肉松弛类药物者；对本研究依从性差者；曾接受手术治疗或同时参加其他药物临床试验者。

2 治疗方法

2.1 对照组 予常规方案治疗：严格控制血糖水平，避免血糖的波动，根据患者的血糖水平，综合各方面因素选择合理的降糖方案；减肥、戒烟酒，尽量采取侧位睡眠，避免服用镇静剂和过度疲劳。

2.2 治疗组 在对照组治疗的基础上，加用自拟宣畅汤口服，方药组成：白术15 g，陈皮9 g，茯苓15 g，法半夏9 g，石菖蒲9 g，郁金6 g，胆南星6 g，丹参15 g，降香6 g，砂仁4 g，甘草6 g。由本院制药室将药物按处方量配齐水煎，每日1剂，分2次口服。

2组均治疗8周后观察疗效。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 中医证候积分 参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[9]制定相应的中医证候积分量表，分别于治疗前后记录2组患者各项积分。主证、次证与舌脉每项按无轻中重分别记0～6分，计算总分。

3.1.2 睡眠呼吸监测相关指标 治疗前后使用NOX牌T3型号多导睡眠呼吸监测仪对2组患者进行夜间睡眠呼吸监测，记录呼吸暂停低通气指数（AHI）、低通气指标、夜间最低血氧饱和度[LSaO2（%）]和鼾声指数。

3.1.3 Epworth嗜睡量表（ESS）评分 治疗前后对2组患者进行ESS评分。ESS是一种十分简便的患者自我评估白天嗜睡程度的问卷表，患者根据表中所列的8种场景（阅读时、看电视时、坐车时等）中打瞌睡或睡着的可能性有多大打分，按打瞌睡的可能性从无到高分别记0、1、2、3分，分值越高提示嗜睡倾向越明显。

3.1.4 2型糖尿病相关指标及身体质量指数（BMI） 治疗前后使用雅培快速血糖监测仪测定2组患者空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hBG），进行糖尿病特异生活质量评分量表（DSQL）评分，并记录BMI。

3.2 中医证候疗效标准 治疗后评价2组患者中医证候疗效。显效：中医临床症状、体征明显改善，疗效指数≥70%；有效：症状和体征有好转，疗效指数≥30%、＜70%；无效：症状和体征无显著改善甚至恶化，疗效指数＜30%。疗效指数（%）=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计分析软件对数据进行处理。计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对 t 检验，组间比较满足正态分布采用独立样本 t 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。计数资料用χ2检验，检验水准α=0.05。

3.4 治疗结果

3.4.1 2组患者治疗前后中医证候总积分比较 结果见表1。

表1 治疗组与对照组患者治疗前后中医证候总积分比较（-x± s） 单位：分

3.4.2 2组患者治疗前后睡眠呼吸监测相关指标与ESS评分比较 结果见表2。

3.4.3 2组患者治疗前后DSQL评分与BMI比较 结果见表3。

表2 治疗组与对照组患者治疗前后睡眠呼吸监测相关指标与ESS评分比较（±s）

表2 治疗组与对照组患者治疗前后睡眠呼吸监测相关指标与ESS评分比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例数 时间 AHI/（次/h） 低通气指标/（次/h） LSaO2/% 鼾声指数 ESS评分/分治疗组 30治疗前 23.07±6.16 3.66±4.10 81.08±5.36 80.60±85.87 14.97±4.07治疗后 15.97±6.11*△ 2.40±1.99*△ 89.73±10.44*△ 55.50±65.18*△ 12.39±4.13*△对照组 30治疗前 22.87±7.23 2.60±2.10 82.62±6.36 95.34±95.52 15.33±3.14治疗后 19.14±6.12* 2.37±2.57* 84.43±6.68* 65.38±39.33* 14.76±3.64*

表3 治疗组与对照组患者治疗前后DSQL评分与BMI比较（±s）

表3 治疗组与对照组患者治疗前后DSQL评分与BMI比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例数 时间 生理功能/分 心理功能/分 社会关系/分 治疗效果/分 BMI/（kg/m2）治疗组 30 治疗前 27.16±8.41 19.33±4.41 6.87±1.91 6.31±2.07 27.47±4.91治疗后 21.24±6.85*△ 16.91±3.32*△ 6.32±1.83*△ 5.47±1.97*△ 22.23±3.69*对照组 30 治疗前 27.67±7.67 19.51±4.39 6.71±1.79 6.29±2.10 27.39±4.56治疗后 23.72±6.41* 17.35±3.19* 6.52±1.94* 5.56±1.98* 22.65±3.83*

3.4.4 2组患者治疗前后血糖指标比较 见表4。

3.4.5 2组患者中医证候疗效比较 见表5。

表4 治疗组与对照组患者治疗前后血糖指标比较 单位：mmol/L

表5 治疗组与对照组患者治疗前后中医证候疗效比较 单位：例

3.5 安全性观察 治疗期间2组患者均未发生与治疗药物有关的过敏、肝肾损害等不良事件。

4 讨论

OSAHS中医病名为“鼾眠证”“鼾证”，其临床症状也散见于“嗜卧”“嗜睡”“多寐”“久卧”等病证中；糖尿病可归属于中医学“消渴病”范畴。中医学对此两种疾病的认识由来已久。《诸病源候论》指出“鼾眠”的病因为“肥人气血沉厚，迫隘喉间，涩而不利亦作声”，即鼾眠多见于肥胖之人，肥胖之人多为痰湿之体，气血不调，痰瘀阻滞喉间，气道不利而致鼾眠。《黄帝内经》提出了消渴病因：过食肥甘厚味，损伤脾胃，积热内蕴，转为消渴。《金匮要略》记载“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之”，提出“瘀血致渴”的观点[11]。多位学者临床研究发现，OASHS合并2型糖尿病的主要中医证候要素为痰湿、血瘀[12-13]。

本研究所用的宣畅汤方中生白术健脾益气、燥湿利水，茯苓健脾渗湿，陈皮健脾化痰，三药合用以杜生痰之源；法半夏辛温而燥，善化痰浊并辛开散结；胆南星清热燥湿化痰；石菖蒲醒脾胃、豁痰益智，兼有醒神开窍之功；郁金行气活血兼有醒神之效；丹参、降香、砂仁合用为丹参饮方意，丹参化瘀止痛而不伤气血，原方檀香入气分，久病入络，因此换用入血分、治疗一切跌打损伤之降香以增强活血化瘀之力，且合用砂仁理气活血；甘草味甘性平，具有益气补中、缓急止痛、调和药性的作用。宣畅汤通过除痰湿，化瘀血，调和脏腑、气血功能，最终达到“气道乃利”的治疗目的。

多项研究表明，OSAHS患者因夜间睡眠中反复的呼吸暂停、低氧等情况，引起糖的无氧酵解增多，胰岛素抗体阳性增多，胰岛素功能相对不足，从而引起糖代谢紊乱，糖耐量降低，胰岛素抵抗，血糖升高[4-5，14]。同时肥胖为OSAHS的危险因素，与OSAHS密切相关，随着体重超重和肥胖程度的增加，OSAHS的严重程度也有所增加。AHI为睡眠障碍的重要评价标准，亦为OSAHS严重程度的重要指标，AHI、鼾声指数与BMI呈明确的正相关[15]。本研究结果表明，加用宣畅汤治疗后，可有效减少OSAHS合并2型糖尿病患者夜间呼吸暂停及低通气次数，提高夜间血氧饱和度，降低鼾声指数，呼吸暂停及低氧的状况得到改善，反复低氧及复氧的状况好转，氧化应激减轻，从而进一步使血糖得到控制，空腹血糖及餐后2 h血糖降低。

OSAHS患者的生活质量总体较差，睡眠呼吸暂停及低通气是引起患者躯体疼痛的因素，夜间低氧可以引起白天嗜睡等症状，而白天嗜睡等症状又使患者生理功能、生理职能、总体健康发生变化，最终导致了OSAHS患者生活质量的下降[16-17]。减少患者夜间打鼾及呼吸暂停或憋醒的次数，一定程度上改善了患者的睡眠质量，由于夜间憋醒导致的睡眠片段化得到缓解，患者的睡眠质量提高，晨起头痛、昏沉、白天嗜睡、烦躁等症状即可得到改善，可获得更高的生活质量。本研究通过ESS与DSQL评分对患者的日间嗜睡情况和生活质量进行了评估，结果表明，加用宣畅汤对OSAHS合并2型糖尿病患者的日间生活状况以及生理、心理、社会关系、治疗领域情况均有明显改善。

综上，在常规治疗方案基础上加用宣畅汤治疗OSAHS合并2型糖尿病患者有较好的临床疗效，可有效改善睡眠呼吸暂停低通气及血糖水平，改善生活质量。研究中2组患者BMI均有下降，但组间并无统计学差异，说明宣畅汤在减轻体重方面无明显优势，提示我们下一步可调整方剂药物组成及剂量，以降低BMI，更进一步提高治疗效果。