牙周炎维护期甘氨酸喷砂治疗中四手操作用的应用效果

刘冰 李淑娟 史美灵 王梦瑶 黄香河

牙周炎是一种由牙菌斑中的微生物引起的慢性感染性疾病，以牙槽骨丢失为特征[1]。菌斑控制一直是牙周炎治疗过程中的主要任务，由于菌斑的形成是一个持续过程，不会因为某一阶段治疗过程的结束而终止，因此菌斑的控制不应局限在某个治疗阶段，而应贯穿于牙周治疗的全过程。为有效控制菌斑，基础治疗结束后即应进入维护阶段[2]，也称牙周支持治疗(supportive periodontal therapy，SPT)[3]。SPT是牙周病整体治疗过程中的重要一环，对菌斑控制、预防牙周病复发具有极其重要的作用，同时也是维持牙周长期治疗效果的唯一有效手段。在维护治疗期，基础治疗时的缺陷会逐渐暴露出来，可以对残留的菌斑或牙石进一步清除，从而确保治疗效果。目前临床上主要应用手工器械和龈下超声的方式清除牙石及菌斑[4]，但反复刮擦或高频震荡等机械治疗可能造成牙根面结构破坏、牙齿敏感、牙龈退缩且舒适度较差等问题[5]。随着牙周治疗研究进展的逐步深入，为高效清除龈上、龈下菌斑，提高患者舒适度，许多新技术新疗法应运而生。随着喷砂材料研究的不断发展，以甘氨酸为主要成分的砂粉自2003年开始在口腔治疗中得到应用。甘氨酸喷砂技术(glycine powder air polishing，GPAP)是以加压空气和水为载体，混以甘氨酸砂粉，形成具有摩擦作用的混悬液，从而进行菌斑的清除[6]。同时，龈下喷砂可进入牙周间隙、根分叉、根面凹陷、釉质突等传统器械难以到达的部位[7,8],减少根面菌斑等污物的残留，使根面更加光滑平整,延缓龈下菌斑和牙石的再沉积[9]。由于甘氨酸喷砂技术具有操作简便、安全且高效等优势，近年在临床广泛应用于清除菌斑与牙石[10]。四手操作护理技术是口腔治疗全过程中，医护双手同时为患者进行操作，平稳迅速地传递器械。四手操作通过医护人员之间默契的配合使得治疗器械和材料的传递更加高效，有效减少医生的操作时间,提高工作效率,降低交叉感染的风险,同时增加患者的舒适度,减轻患者焦虑不安等不良情绪[11]。近年来，随着口腔医学治疗的不断发展，四手操作护理技术随之逐步完善，已成为国际标准化牙科操作模式[12]。目前，四手操作正逐步在我国多个口腔临床专业进行应用与推广。本研究将四手操作用于牙周炎维护期的甘氨酸喷砂治疗中，观察其对临床效果、治疗时间以及患者的舒适度与满意度的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年3月至2018年4月在牙周科就诊，由同1名牙周医师进行完善的牙周基础治疗且进入维护期治疗的患者60例，其中男32例，女28例；年龄21～62岁，平均年龄(43.5 ± 9.2)岁。纳入标准：(1)牙周基础治疗后 3～6个月内复诊，口腔卫生情况维护良好；(2)患者口内余留牙>20颗，左右象限分别至少有两颗磨牙存在；(3)牙体无牙颈部以下龋坏或充填体，全冠修复的牙不纳入统计；(4)患者均无全身系统性疾病，无吸烟等不良嗜好，近3个月未服用抗生素，女性未处于妊娠期或哺乳期；(5)能用语言清楚表达自己的主观感受；(6)患者均知情同意，并签署知情同意书。本研究纳入的受试者在术前均接受完善的口腔健康宣教，每次复诊时由医师根据其菌斑控制情况进行有针对性的卫生宣教，确保牙周治疗效果。

1.2 研究方法 术前记录所有受试者的牙周基础治疗时间以及全身身体情况。采用随机对照设计，分为试验组与对照组，每组30例。使用Air-Flow Mater Piezon龈下喷砂+无痛超声牙周综合治疗仪(EMS公司，瑞士)进行龈下喷砂治疗；使用25 μm直径甘氨酸喷砂颗粒；利用牙周探针进行探诊检查。术后2组均使用3%过氧化氢溶液、0.9%氯化钠溶液交替冲洗,袋内置碘甘油。

1.2.1 对照组：其中男16例，女14例；年龄24～62岁，平均年龄(42.1 ± 8.9)岁。行传统护理配合，即主治医生独立完成治疗过程中的所有工作，包括选择器械及吸唾等。器械准备和材料准备等工作由护士提前完成。

1.2.2 试验组：其中男16例，女14例；年龄21～60岁，平均年龄(40.6 ± 9.2)岁。行四手操作护理技术，即由同1名主治医生和同1名经验丰富、技术娴熟的护土配合进行操作。建立四手操作护理技术考核评价体系，护士考核合格后参加配台工作。治疗过程中医生只负责操作治疗，护士在操作中负责协助医师完成操作，具体包括吸唾、传递所需器械及材料等。

1.3 评价指标 由另1名牙周医师进行临床指标采集，尽可能减少指标检查过程中的干扰。治疗前，在全口牙探诊深度为3～6 mm的所有位点中，左右侧分别随机选择4个位点纳入实验位点作为基线数据，治疗后第7天、第30天复查患者以下各项指标。

1.3.1 检查探诊深度(probing depth，PD)：使用牙周探针，20～25 g探诊压力平行于牙长轴的方向轻轻插到袋底及提插行走，检查牙龈缘至牙周袋或龈沟底的距离。

1.3.2 探诊出血(bleed on probing，BOP)：将牙周探针探到牙周袋底或龈沟底，取出探针后观察10～15 s看有无出血，记为BOP阳性或阴性，以此检测牙龈有无炎症，并统计BOP百分比(BOP%)。

1.3.3 菌斑指数(plaque index，PI)：在左右2个象限随机选择两颗磨牙，用视诊结合探诊的方法进行检查。

1.3.4 严格记录操作时间，术后采用视觉模拟评分表(visual analogue scale,VAS)对2组的疼痛程度进行评估：评分结果为0～10分，0分为无疼痛，10分为剧痛(疼痛上限)，分值增大表明疼痛逐渐增强。

1.3.5 采用自行设计的患者满意度调查表对患者进行调查：内容包括对主治医生、护士以及诊疗流程等方面的满意度，结果设置十分满意、满意、不满意及十分不满意4个等级。

2 结果

2.1 2组患者临床指标比较 治疗前2组临床指标PD、BOP%及PI差异无统计学意义(P>0.05)；术后同一时间点2组间各项临床指标差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后第7天及第30天,2组PD、BOP%、PI值均明显低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后PD、BOP、PI比较

2.2 2组患者治疗时间比较 试验组治疗时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗时间比较

2.3 2组患者VAS评分比较 试验组VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者VAS评分比较 n=30,分,

2.4 2组患者满意度比较 试验组十分满意为50.0%，对照组30例十分满意为37%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者满意度比较 n=30,例(%)

3 讨论

慢性牙周炎的致病因素是菌斑生物膜及附着其上的细菌及其产物[13]。菌斑去除后还会在牙面不断形成，因此，有效去除龈下牙石、菌斑及肉芽组织和患者自身牙周组织的长期维护是治疗成功与否的关键。有研究表明，在牙周维护治疗阶段，应用甘氨酸喷砂技术清除龈下菌斑，临床指标较治疗前可见明显改善[14]。本研究结果显示，试验组与对照组的临床指标PD、BOP %及PI值在术后第7天、第30天与术前相比均有显著改善，术后第30天与本组术后第7天各项临床指标相比无明显差异，与文献结果[14]一致。本结果显示，2组在同一时间点各项临床指标无明显差异，表明两者在临床指标变化方面可取得相似的效果。

完善的牙周基础治疗后，虽然可使牙龈炎症得到一定控制，但肿胀消失，牙龈退缩，致使根面暴露于口腔复杂的环境中，导致暴露的根面对温度等外界刺激因素较为敏感，患者易产生不适感。此外，由于牙周炎患者治疗周期较长，复诊次数较多，治疗操作时患者需长时间张口，使得患者依从性成为牙周炎维护治疗效果好坏的重要影响因素[15]。因此，如何有效维持患者治疗的积极性和依从性对于牙周炎患者的长期治疗显得尤为重要[16]。研究表明，提高患者舒适度，在长期的牙周维护治疗中，有利于提高患者依从性，从而更好的维持牙周治疗的长期效果[17]。目前，四手操作应用于口腔治疗的效果研究较为广泛。杜玲等[18]将四手操作应用于牙周内窥镜下刮治操作中，结果显示可有效提高医生工作效率、缩短操作时间；巫巧存等[19]将四手操作应用于根管治疗中，治疗时间较传统护理方式明显缩短，医生对护理方式满意度得到提升。众多文献表明，在牙周刮治、根管治疗等口腔治疗过程中采用四手操作护理技术，能显著提高医师工作效率,缩短椅旁时间，提升患者依从性与满意度[20]。本研究结果显示，四手操作应用于甘氨酸龈下喷砂治疗较传统护理方式明显缩短治疗时间，与以上文献研究结果一致。通过VAS评分及满意度调查结果显示，行四手操作护理技术的患者舒适度及满意度明显高于行传统护理配合进行治疗的患者，表明利用四手操作进行甘氨酸龈下喷砂清除菌斑使患者具有较好的舒适度与满意度，使治疗操作过程更易被患者接受，有利于提高牙周炎患者长期维护治疗的积极性。同时，医生进行牙周治疗时椅旁时间较长，保持单一姿势,容易导致术者疲劳，本研究结果显示，利用四手操作进行甘氨酸喷砂清除龈下菌斑，可有效缩短平均治疗时间，提升医生工作效率，从而有利于缓解医生长时间治疗操作造成的颈椎劳损等问题。

口腔操作锐器种类多、口腔医护人员职业暴露风险较高[21]，有研究表明，四手操作运用于口腔治疗可有效降低医护人员职业暴露发生率[22]。此外，口腔操作属于侵入式治疗模式，被患者的唾液、龈沟液等直接污染的医务人员的手和器械成为主要的传染媒介，增大了感染控制难度，进行四手操作的医生只需对患者进行治疗操作，手只接触患者口腔和护士传递的器械，其余事项均由护士完成，有利于感染控制[23]。

随着我国口腔医学的高速发展、医疗技术水平国际化程度的不断深入,四手操作护理技术在口腔诊疗中的广泛应用已成为未来发展趋势。由于目前我国对口腔健康知识的宣传普及程度有所欠缺，人们对口腔卫生健康的意识与水平仍有待提高，可能对本试验的研究结果产生一定影响。为最大程度减少此类影响，本研究术前为纳入的所有患者进行了完善的口腔健康宣教，试验过程中，每次复诊均向患者强调口腔卫生的重要性并且根据患者自身菌斑控制情况进行个性化的指导，在患者的积极配合下，保证了菌斑的控制效果，一定程度降低了由于患者个人口腔卫生较差等因素对试验结果造成的不利影响。

综上所述，慢性牙周炎牙周维护治疗阶段，利用四手操作进行甘氨酸龈下喷砂与利用传统护理配合方式相比，具有较短的操作时间，有利于减轻医生的压力与工作量，并且较大程度地减少了患者在治疗过程中的疼痛与不适。在长期的牙周维护治疗过程中，舒适的治疗过程有利于得到患者的积极配合，更好的维持牙周治疗的长期效果，从而提高牙周治疗的成功率，因此，利用四手操作进行甘氨酸龈下喷砂清除菌斑具有临床推广价值。