肱骨外科颈骨折术后肩关节功能障碍原因分析

刘明 钱宇航 尹豫 周勇 王义兵 步建立

肱骨外科颈骨折多发生于有骨质疏松的老年人[1]，肱骨外科颈是肱骨最薄弱的部位，该部位骨折多为粉碎性，多为Neer分型的Ⅲ、Ⅳ型，常需手术治疗[2]，而术后肩关节功能障碍往往是令外科医生头疼的问题。本研究回顾性分析我院收治的肱骨外科颈骨折手术患者的临床资料，探讨可能影响肩关节功能的危险因素，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年5月至2019年5月我院收治的肱骨外科颈骨折患者95例，其中男41例，女54例；年龄27～85岁，平均年龄(44.35±16.28)岁；其中术后出现肩关节功能障碍17例(可差组)，未出现78例(优良组)。

1.2 病例选择 (1)肱骨外科颈骨折患者；(2)资料齐全；(3)随访满1年；(4)术前肩关节无功能障碍的。

1.3 手术方法

1.3.1 传统复位方法:依据患者身体状况选择臂丛或全麻，生效后，取仰卧位，患肩沙袋垫高，使肩关节后垂增加肩关节间隙，方便手术，常规碘酒乙醇消毒，铺无菌巾单，于肩部前外侧做纵行切口，长约8 cm，依次切开皮肤、皮下，钝性分离三角肌，显露肱骨骨折断端，充分保护周围软组织以及骨膜，清除骨折端嵌顿的血凝块及软组织，牵引、撬拨复位骨折，克氏针临时固定，C臂透视：骨折复位满意，力线佳。置入PHILOS锁定解剖钢板，依次钻孔、测深、攻丝，拧入螺钉，去除克氏针，再次C臂透视见：骨折复位满意，力线佳，内固定位置良好，长度合适。被动活动肩关节，无摩擦感及卡顿，内固定稳固。术中常规探查肩袖若存在肩袖损伤，用带线铆钉修复，大量碘伏水、0.9%氯化钠溶液反复冲洗后，依次缝合切口，无菌敷料包扎。

1.3.2 杠杆原理复位方式:依据患者身体状况选择臂丛或全麻，生效后，取仰卧位，患肩沙袋垫高，使肩关节后垂增加肩关节间隙，方便手术，常规碘酒酒精消毒，铺无菌巾单，于肩部前外侧做纵行切口，长约8 cm，依次切开皮肤、皮下，钝性分离三角肌，显露肱骨骨折断端，充分保护周围软组织以及骨膜，清除骨折端嵌顿的血凝块及软组织，将PHILOS锁定解剖钢板置于肱骨大结节后1 cm，大结节最高点下0.5 cm，拧入2～3枚螺钉固定解剖钢板与肱骨头，1枚为锁定螺钉，1～2枚为普通松质骨螺钉，复位方式，C臂透视骨折复位满意后拧入剩余螺钉，再次C臂透视见：骨折复位满意，力线佳，内固定位置良好，长度合适。被动活动肩关节，无摩擦感及卡顿，内固定稳固。术中常规探查肩袖若存在肩袖损伤，用带线铆钉修复，大量碘伏水、0.9%氯化钠溶液反复冲洗后，依次缝合切口，无菌敷料包扎。见图1。

A B C D

1.4 观察指标 (1)性别；(2)年龄；(3)骨质疏松；(4)骨折分型：采取Neer分型，分为4型；(5)肩袖损伤；(6)手术复位方式：分为传统复位方式及利用杠杆原理复位方式；(7)肩关节功能障碍。术后1年对患者进行随访并行肩关节Neer评分，其中90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差；优、良为无功能障碍，可、差为有功能障碍。

2 结果

2.1 影响术后肩关节功能的单因素分析 肩关节Neer评分为优良组和可差组患者的年龄、骨质疏松、骨折分型、肩袖损伤、手术复位方式比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 影响术后肩关节功能的单因素分析 n=95，例(%)

2.2 影响患者术后肩关节功能的多因素Logistic 回归分析 与术后肩关节功能障碍相关性密切的有：年龄、骨质疏松、骨折分型、肩袖损伤、手术复位方式。将其代入多因素Logistic回归分析结果：经Hosmer-Lemeshow检验，χ2=2.923，P=0.892，模型的拟合优度较好。最终入选的变量(P<0.05)为：年龄、骨质疏松、骨折分型、肩袖损伤、手术复位方式。年龄、骨质疏松、骨折分型、肩袖损伤、手术复位方式是肱骨外科颈骨折术后造成肩关节功能障碍的因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响患者术后肩关节功能的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

肱骨外科颈骨折在全身骨折中占4%～9%[3]，多发生于>60岁的老年人，随着我国进入老龄社会，发生率逐年增加[1-7]，因为肱骨外科颈是肱骨相对比较薄弱的位置，所以骨折多为粉碎性，大都选择手术治疗，但复位难度大，骨质疏松患者较多，维持复位难，故术后发生肩关节功能障碍等并发症的可能性高[8]，甚至可能造成患者终身残疾[9]，对患者的身心健康造成严重的影响[10]。现在关注肱骨外科颈骨折术后肩关节功能障碍的学者越来越多[11]。而预防肱骨外科颈骨折术后肩关节功能障碍就要坚强内固定，预防治疗骨质疏松症，骨质疏松后患者肱骨头出现“蛋壳”样改变，骨折后多数会出现伴有塌陷、骨质缺损的粉碎性骨折，使复位及固定极其困难，如固定不坚强，极容易出现手术后恢复期肱骨头内翻、塌陷、骨折愈合不良等，进而出现肩关节功能障碍[12]，本研究表明骨质疏松患者术后优良率为75.0%，非骨质疏松患者优良率为94.3%，所以防治骨质疏松成为术后预防肩关节功能障碍的关键，我们的经验是：多晒太阳，戒烟戒酒，减少浓茶、咖啡、碳酸饮料的摄入，补钙，补充维生素D，适当运动，包括肌力、有氧运动、关节活动度、平衡协调功能训练等。双膦酸盐和地诺单抗药物治疗[13-15]。

关于骨折分型及肩袖损伤，骨折分型采用Neer分型，本研究发现NeerⅢ、Ⅳ型术后发生肩关节功能障碍的比例较高，这与大多文献[16-18]一致，本研究表明，NEER评分的优良率仅为62.5%，目前对于NeerⅢ、Ⅳ型肱骨外科颈骨折的治疗方法的选择仍存在争议，钢板内固定、肩关节置换等治疗手段仍然存在着许多不确定性[19,20]，很大程度上取决于医生对此类骨折的理解程度及自己的特长，有专家认为，钢板内固定优于人工肩关节置换术[21]，原因:(1)钢板内固定效果较人工关节置换术好；(2)人工肩关节置换有假体周围骨折、假体松动等风险，且手术学习周期长，费用昂贵，使用寿命有限等缺点。有专家认为，治疗方案应首选人工肩关节置换术[22,23]，其原因是其术后并发症明显少于钢板内固定，或许对于部分NeerⅢ、Ⅳ型肱骨外科颈骨折行肩关节置换术是更好的选择。在Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折中肩袖损伤高达57.1%[24,25]，肩袖是肱骨头解剖颈处形成袖套状结构，由小圆肌、肩胛下肌、冈下肌、冈上肌四块肌肉组成，其作用为稳定、支持肩关节，并营养润滑肩关节，预防骨关节炎，术中需常规进行肩袖探查，发现损伤必须修补[26]。

关于手术复位方式的选择，研究表明，利用杠杆原理进行骨折复位，能极大减少手术时间，减少出血量，减少对骨折周围软组织的损伤，这是术后肩关节功能障碍减少的关键[27]。文献表明，预防肱骨外科颈骨折术后肩关节功能障碍等并发症发生的关键在于在减少软组织损伤的情况下快速而有效的复位和稳定牢靠的内固定[28]。术中出血量越多，所用恢复时间越长，而康复锻炼过程越长，肩关节功能障碍的发生率越高[16]。

综上所述，年龄、骨质疏松、骨折分型、肩袖损伤、手术复位方式的选择是影响肱骨外科颈骨折术后肩关节功能障碍的主要因素，术前系统的规划，术后有效的治疗和康复锻炼，或许能减少肱骨外科颈骨折术后肩关节功能障碍的发生。