院前急救质量改善策略在缺血性脑卒中患者静脉溶栓中的应用

张 伟 贺朝里 汪佩玲 廖 力

脑卒中是全球仅次于恶性肿瘤的死亡原因，且为我国成年人病死率最高的疾病[1]。急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%～70.8%[2-3]。早期溶栓治疗对改善缺血性脑卒中患者的临床结局至关重要，目前指南推荐缺血性脑卒中溶栓治疗时间窗为4.5 h[4]。中国卒中注册登记Ⅱ期研究中溶栓率为2.5%，而美国为8.1%；出现症状后3 h内的溶栓率，中、美分别为18.3%和83.6%，差距较大[5]。2013年美国心脏病协会/美国卒中协会发布的《急性缺血性脑卒中患者的早期管理指南》中将卒中急救流程概括为8D生存链：发现(detection)、派遣(dispatch)、转运(delivery)、到院(door)、检查资料(data)、临床决策(decision)、药物治疗(drug)、安置(disposition)[6]，院前救治包括了生存链的前3个环节，大多数AIS发生在医疗机构之外，这就强调了院前阶段救治的重要性。在我国，紧急医疗服务系统(emergency medical service system，EMS)院前救护派遣包括呼叫应答、急救派车、快速抵达；转运策略包括就近转运和分级转运，目的是将卒中患者转运至经认证的有资质的卒中中心进行确定性治疗，以缩短发病-治疗时间(onset to treatment time，OTT)。研究[7]表明，在院前环境中调度中心早期识别中风症状与EMS的激活和较短的OTT相关。多项研究[8-9]证实减少现场时间、实施院前预警可缩短入院至静脉溶栓用药时间(door to needle time，DNT)，有效降低院前延误。可见完善AIS院前救治体系对于缩短溶栓救治时间、改善AIS患者预后至关重要。本研究的目的是调查卒中溶栓患者院前调度与转运情况，比较开展卒中中心认证进行院前救治质量改善策略前后的溶栓患者获得急救资源的差异及对溶栓结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我市3家三级医院均为2018年卒中中心联盟认证的区域卒中中心，EMS统一归市调度中心调度，地理位置均在城区。选取2017年7月-2018年6月(卒中中心认证前)通过EMS救治的97例接受溶栓治疗的缺血性脑卒中患者为常规组，选取2018年8月—2019年6月(卒中中心认证后)通过EMS救治的123例接受溶栓治疗的缺血性脑卒中患者为改善组。纳入标准：(1)颅脑CT/MRI证实且临床表现符合全国第四届脑血管病学术会议制订的脑梗死诊断标准；(2)首次发病时间≤4.5 h；(3)年龄≥18岁；(4)有明确神经系统受累体征；(5)均给予静脉溶栓治疗；(6)具有完善的临床资料及相关辅助检查结果等资料。排除标准：(1)院前或医院医疗记录不完整；(2)住院期间发生的卒中；(3)其他医疗机构的转诊患者；(4)采用除EMS外的其他途径就医的患者。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义，具有可比性(表1)。

表1 2组患者基线资料比较

1.2 方法

1.2.1 院前救治措施

常规组采用传统院前救治措施。EMS调度中心接到患者呼叫电话后派遣EMS医疗成员到现场，EMS成员现场评估处理后转运，根据时间和病情需要在途中为患者监测生命体征、询问病史和用药史、建立输液通路、吸氧、必要时给予药物治疗，电话通知急诊科，到达医院与急诊科交接。改善组在常规组基础上根据患者病情紧急程度采用院前救治改善策略。(1)EMS调度中心使用紧急派遣代码：A表示有生命危险；B表示高风险；C表示紧急情况；D表示非紧急情况。卒中优先代码的发送数量来自EMS调度中心，该中心记录了所有EMS任务。(2)EMS针对A/B派遣代码，急救车使用灯光和警报器，以利于提高速度；在C/D任务中，急救车使用正常速度。(3)EMS调度中心使用辛辛那提院前卒中量表(cincinnati prehospital stroke scale，CPSS)进行评估，该量表由美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)简化而成[10]，包括3项可以快速进行的查体：面肌运动、上肢运动和语言， 3项中任意1项异常为CPSS阳性， 敏感范围0.79～0.98。如果怀疑患者卒中，尤其在溶栓时间窗内，则启动卒中优先派遣代码(A/B)，并使用急救车灯光和警报器。(4)根据运输时间的不同，EMS人员在转运途中进行卒中评估(NIHSS评分)；院前预警医院卒中小组通过车载信息系统远程监控，实时上传数据；护士测量血糖、采集血标本、完成车载心电图检查；溶栓视频宣教，与患者及家属做好溶栓前的沟通与解释工作。

1.2.2 静脉溶栓治疗方法

2组患者均采用德国进口注射用阿替普酶(商品名爱通立)进行静脉溶栓，参考中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[11]，采用标准剂量0.9 mg/kg；静脉注射负荷剂量为总剂量的10%，1 min内静脉推注；输注维持剂量为总剂量的90%，1 h内匀速泵入。

1.3 评价指标

(1)比较2组救治时间节点。派车时间指调度中心接听呼叫电话至派出急救车时间；EMS反应时间指急救车接受指令并出发达到现场时间；EMS现场时间指急救人员在现场诊治患者的时间；DNT指患者到院至溶栓治疗开始时间；OTT指从发病至开始溶栓治疗时间。(2)比较2组CPSS评估、远程咨询及院前预警情况。(3)比较2组主要结局指标：90d改良Rankin评分(modified rankin scale，mRS)，在国内外脑卒中临床试验中，mRS是最常使用的功能结局评估量表[12]。mRS得分0～2分判定为预后良好，得分3～5分判定为预后不良。次要结局指标：出院时NIHSS评分、溶栓并发症(复发梗塞、出血性转化、过敏、其他并发症)、病死率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组救治时间节点比较

2组就医决策时间比较，差异无统计学意义。改善组的调度中心派车时间、EMS反应时间、EMS现场时间、DNT、OTT时间均短于常规组。见表2。

2.2 2组CPSS评估、远程咨询、院前预警情况比较

改善组行CPSS评估、远程咨询、院前预警人数均多于常规组。见表3。

2.3 2组临床结局指标的比较

改善组预后良好率高于常规组，2组溶栓并发症、出院NIHSS评分、病死率比较，差异无统计学意义。见表4。

表2 2组救治时间节点比较

表3 2组CPSS评估、远程咨询、院前预警情况比较 (例)

表4 2组患者临床结局指标比较

3 讨论

随着社会老龄化和城市化进程的加速，不良生活方式的流行，心血管病危险因素暴露，我国脑卒中疾病负担呈爆发式增长[13]。早期溶栓治疗对改善缺血性脑卒中患者的临床结局至关重要。目前，缺血性脑卒中的溶栓治疗包括静脉溶栓、动脉溶栓和血管内治疗，虽然血管内治疗扩展了血管再通时间窗，其安全性和有效性也得到临床证实，但由于技术和设备限制，我国AIS溶栓治疗仍以静脉溶栓为主。而居民早期识别度低、院前救治能力不足、院内急诊延误等因素影响AIS患者时间窗而导致溶栓率低[14]。

我们在以往常规院前救治的基础上，查阅相关文献[15-16]，借鉴美国急救优先分级调度系统的模式，EMS调度中心使用了卒中优先派遣代码、CPSS初步评估，EMS接到派遣后分级响应，根据患者病情对代码进行升级与降级处理，有效缩短了调度中心派车时间、EMS反应时间。EMS急救人员增加了对缺血性脑卒中的识别，加快了分流和转运，将现场评估监测的措施如NIHSS评分、静脉输液、生命体征监测等根据转载距离在急救车上施行，缩短EMS现场时间。为最大限度缩短OTT，我们在转运途中进行院前预警、远程数据传输，让急诊卒中团队了解患者病情，并保证人员、药物、设备处于应急状态，做好溶栓救治和血管内治疗的准备；转载时间允许的情况下，会为患者测量血糖、采集血标本、做心电图检查，初步掌握患者有无溶栓禁忌症，节约急诊开放静脉抽取血标本时间，进而缩短血液标本送检至出报告的时间；急救车上播放溶栓宣教视频，有利于促进患者家属的溶栓决策，减少了签署溶栓知情同意书时与家属的反复沟通造成院内延误。通过一系列的质量改善策略，使DNT从干预前的64 min降到干预后的50 min。

本文中改善组90 d回访mRS评分预后良好率高于常规组，差异有统计学意义，可能与改善策略实施后的DNT明显缩短有关，大量循证医学证据显示，在3h内进行溶栓具有更好的临床获益与较小的出血风险。目前DNT已被纳入评价卒中救护质量的关键指标。有研究[17]显示，发病3 h内接受溶栓的脑卒中患者每延迟给药10 min，可增加1%的致残性。美国心脏协会/美国卒中协会指南推荐应将DNT控制在60 min之内，我国采用该标准[11]。2018年版指南在其基础上，将≥50%的溶栓患者DNT≤60 min设置为首要目标，DNT≤45 min为次要指标[18]。由此可见，在溶栓时间窗内，越早给予溶栓药物，患者越能获得更好的功能改善与更优的临床结局。2组溶栓并发症的发生、出院NIHSS评分、病死率比较，差异无统计学意义，可能因为这些指标与患者的病情及个体差异相关性更大。2组患者在就医决策时间上的延误超过了OTT时间的1/3，因此，我们需要加大卒中宣教力度，建立公众(早期识别、早期呼救)-EMS(准确识别、加速调度、院前预警)-卒中中心(多学科合作、优化流程)的救治链，让缺血性脑卒中患者获得更早、更快、更优的救治[19]。

本文存在的局限性：(1)虽然3家医院EMS为市调度中心统一派遣，但县域三级医院卒中救治对象以农村居民居多，本研究中未对其做统计学分析；(2)本研究采用的改善策略属于一个策略群，没有具体分析每1项干预措施对结果的影响，后期将开展进一步研究。