老年住院患者深静脉血栓形成预防的最佳证据应用

陈淑玲 张建荣 吴玉娥

深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是血液在深静脉内部正常凝结引起的病症，多发生在下肢，血栓脱落后会引起肺栓塞[1]，导致严重的后果。在美国，每年有超过60万的患者出现DVT，有接近10万患者因为DVT导致死亡[2]。老年患者由于多合并各种并发症血液常处于高凝状态，因而更易发生DVT[3]。大量证据[4-6]显示应尤其注意老年患者DVT预防。循证护理(evidence-based nursing，EBN)是遵循证据进行的护理，是在循证医学基础上产生的护理理念[7]。本研究将预防DVT的最佳证据应用于老年住院患者临床护理实践，以期建立老年住院患者预防DVT的评估标准、预防标准及标准流程，降低DVT的发生率，提高医护人员预防DVT知识的知晓率，有效落实预防DVT集束策略，保障护理安全。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2018年10-12月(证据应用前)我院骨科收治的52例DVT高风险患者的病情资料，其中男21例，女31例；年龄60～98岁，平均年龄(78.5±11.5)岁；其中合并高血压、糖尿病13例，心脏病2例，慢性支气管炎3例。收集2019年1-4月(证据应用后)我院骨科收治的68例DVT高风险患者的病情资料，其中男24例，女44例；年龄61～88岁，平均年龄(73.5±12.5)岁；其中合并高血压、糖尿病16例，心脏病1例，慢性支气管炎4例。纳入标准：(1)>65岁；(2)住院时间≥24 h。排除标准：(1)上肢DVT及静脉置管溶栓术后血栓形成患者；(2)病历资料不完整者；(3)自动出院者；(4)病情不稳定，生命体征不平稳的患者。证据应用前后，患者性别、年龄、病情等资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

2018年10-12月(证据应用前)我院主要采用常规护理进行老年患者的DVT预防，即采用气垫床协助患者定期翻身、抬高患肢，采用弹力袜避免血栓；指导患者摄入高维生素、低脂、清淡饮食；多摄入水分，控制血液粘稠度，保持大便通畅。2019年1月我院通过检索文献，形成最佳证据，并将其应用于老年患者DVT的预防，具体研究方法如下。

1.2.1 建立调查小组

建立由护理部、医生和护士组成的调查小组，小组成员包括护理部主任1名、医生1名、护士长1名、护士4名、研究生1名。其中护士长负责总体规划，并对组员进行培训，确保大家的同质性，研究生负责证据检索和质量评价，护理部主任负责各项流程的推进，医生和护士负责证据应用和数据提取分析。

1.2.2 证据检索

英文检索词为：“deep vein thrombosis/DVT；prevention strategies；evidence-based nursing；bundle；elderly”。中文检索词为：“深静脉血栓形成”“预防”“证据”“集束”“老年人”。按照证据金字塔模型[7]从上至下依次检索了如下数据库：BMJ、JBI、Cochrane Library、Web of Knowledge、CINAHL、PubMed、中国知网 (CNKI)、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)。检索时间为2013年10月-2018年10月。

1.2.3 纳入文献

文献纳入标准：(1)有关DVT的评估及预防的论文；(2)实验对象为住院患者；(3)文献类型为证据总结、系统评价、临床指南、临床决策、最佳实践。文献排除标准：(1)文献质量评价为C级的文献；(2)文献内容不全、重复发表。本研究共纳入10篇相关文献[8-17]。

1.2.4 纳入文献的质量评价

(1)指南。本研究共纳入4篇指南[8-11]，采用英国2010年更新的临床指南研究与评价系统 (AGREE-II)[18]进行质量评价，评价人员为本项目组的4名成员。(2)系统评价。共纳入文献3篇[12-14]，系统评价的评价标准采用系统评价测量工具(assessment of mulutiple systematic reviews，AMSTAR)[19]，由项目组2名人员分别独立完成，若2人评价结果出现冲突，则引入第3人评价，综合评定后确定评价结果。(3)随机对照试验。共纳入文献3篇[15-17]。应用JBI循证卫生保健中心随机对照研究质量评价标准(2017)[20]进行评价。

1.2.5 最佳证据生成

根据JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[21]对提出的建议进行分级。汇总证据如下。(1)评估。医疗机构应该建立框架结构，开展医护人员教育并定期评价依从性。(2)管理。建议外科应用Caprini评分，内科应用Padua评分进行静脉血栓栓塞症 (venous thrombo embolism，VTE)风险分级，建立管理框架，并教育护理人员和患者。(3)预防。对于高VTE风险的外科住院患者，推荐术后早期活动。(4)对于不存在高出血风险的老年患者，推荐应用药物预防深静脉血栓形成。(5)出血高风险的老年患者，建议采用药物或机械干预7～14 d。(6)如果患者同时存在高出血风险或出血并发症，推荐应用机械预防，如患者出血风险降低，则改用药物预防或与机械预防联用，若患者合并恶性肿瘤并行外科手术或骨科大手术，则建议延长预防措施实施时间。(7)患者如不存在高出血风险，VTE风险为低度，建议应用机械预防；若患者发生VTE的风险为中度，则建议应用机械预防或药物预防；若患者发生VTE的风险为高度，则推荐常规应用药物预防或建议机械预防联合药物预防。(8)避免围手术期常规留置导尿管，除非特殊情况。 见表1。

1.2.6 最佳证据应用

根据对2018年10-12月收治患者的资料进行分析，小组成员提炼出4个主要障碍因素，并制定如下行动策略。(1)缺乏明确的预防流程。审查小组制定的行动策略为：由医院和科室分别建立预防血栓的小组，进行证据的专项解读，包括阅读和分析指南，转变医护人员理念。(2)医护人员对DVT的预防集束策略不足，需要定期更新科室的培训资料。利用护理助手APP定期开展科室业务培训，并确保人人考核过关，对新入科的人员进行系统培训，DVT制作针对患者和护士的培训视频 。(3)未能根据指南进行专科化评估内容更新。根据指南启用Caprini评估表，并对科室成员进行系统培训，并设置高危预警系统。(4)无系统化预防血栓的集束策略，尤其是早下床和机械预防的落实不佳。相应策略：科室配置了测量尺、油笔、早下床的移动输液架和床旁椅，并制定护理流程：除了颈椎、腰椎、骨盆骨折以及病情不稳定的患者，其余患者均实施术后6 h坐起，术后24 h床旁活动的策略，并为患者配置气压泵和弹力袜。

表1 老年住院患者预防深静脉血栓的文献证据汇总

1.3 评价方法

通过查阅医嘱系统和护理电子病历收集患者首次下床活动时间、术后住院时间、住院费用、患者深静脉血栓发生率、深静脉血栓评估率、再次评估率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 证据应用前后患者首次下床活动时间、住院时间、住院费用比较(表2)

2.2 证据应用前后患者深静脉血栓发生率比较

证据应用后DVT发生率为13.2%(9/68),低于证据应用前的28.8%(15/52),2组比较，差异有统计学意义(χ2=4.488，P=0.034)。

表2 证据应用前后首次下床时间、住院时间和住院费用比较

3 讨论

年龄是VTE发生的独立危险因素。有研究表明，VTE的发病率与年龄呈现正相关，与非老年人群相比，老年人群的发病率增加3～4倍，80岁以上VTE患者的年发病率可高达1%[22]。相比于非老年患者，老年DVT患者临床表现具有多变、预后较差等特点，所以对于老年VTE 患者的治疗不仅要关注医疗措施，也应该强调完整的治疗管理策略的重要性，治疗应以预防开始。

3.1 最佳证据应用可预防患者深静脉血栓，降低医疗风险，改善患者结局

本研究根据循证实践的方法进行最佳证据总结，使深静脉血栓的发生率降低，患者早期下床时间缩短，肺栓塞发生的可能性降低。通过评估制度、会诊制度的落实以及闭环管理体系的干预，有效降低了医疗风险。本研究中，证据应用后采用Capirini评估表对入院患者进行评分，对于评分≥4分的患者，电脑自动提示给予早期下床、机械预防和药物预防等措施，电脑系统会将预警信息发送到医院深静脉血栓小组人员的手机上，小组成员首先对患者情况进行会诊，根据会诊结果采取个体化的干预措施，有效降低了患者DVT的发生率。此外通过设置移动输液架和床旁椅等用具对意外状况的发生进行预防，进一步降低并发症的发生，对老年患者DVT的预后具有明显的改善作用。

3.2 应用最佳证据可以减轻患者经济负担

本研究结果显示，应用最佳证据总结后，患者住院费用明显降低。主要原因可能是本研究纳入的患者是DVT高风险老年患者，合并症多，健康状况不佳，发生DVT后治疗和恢复时间较长，而最佳证据的应用能提高医护人员对DVT预防的认知，且智能APP的使用提高医护人员对DVT发生的警惕性，有利于医护人员制定相应的医疗计划及护理措施，较证据应用前能有效减少老年患者因并发症而增加的医疗支出。