家庭肠内营养对微创食管癌根治术后患者营养状况的影响

刘秀娟

食管癌是消化道高发恶性肿瘤[1]。食管癌根治术是目前治疗食管癌最有效的方式[2-3]，食管癌切除术后患者需要进行消化道重建，目前约有90%的手术术式采用食管癌切除+胃代食管术[4-5]，但这种手术方式破坏了人体消化道的正常解剖结构，因此患者术后会出现疼痛、腹胀、厌食、反流等症状，进食受到极大影响，从而影响患者术后营养状况。研究[6]显示，超过50%的食管癌患者术后出现营养不良。术中留置十二指肠营养管是保证食管癌患者术后营养摄入的主要途径之一，住院期间可通过十二指肠营养管给患者输注肠内营养剂，也可让患者带管进行居家肠内营养的输注，从而补充患者营养。近年来，这种治疗方式逐渐应用于临床，并取得初步成效[7]，但目前国内外关于居家肠内营养的相关研究尚不足，我院将家庭肠内营养应用于胸腔下食管癌切除术患者中，取得了良好效果，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年5月-2019年3月在我院胸外科治疗的104例食管癌患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，各52例。纳入标准：(1)经病理检查首次确诊为食管癌，诊断标准参照2010年版世界卫生组织(WHO)消化系统肿瘤病理学诊断标准[8]；(2)符合食管癌微创手术指征，且手术方式为胸腹腔镜联合食管癌根治术；(3)术后一般情况良好，无严重并发症，具备正常的沟通理解能力；(4)对肠内营养耐受；(5)对本研究知情同意并自愿参与研究。排除标准：(1)术后3个月内需行化疗或放疗的患者；(2)合并其他重大疾病或存在其他部位恶性肿瘤的患者。剔除标准：(1)中途退出本研究者；(2)研究过程中由于疾病进展需接受进一步治疗者。本研究最终观察组脱落6例，对照组脱落4例，因此最终纳入观察组46例，对照组48例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究已通过伦理委员会审批。

1.2 干预方法

1.2.1 院内营养干预

2组均实施胸腹腔镜联合食管癌根治术，术中置入十二指肠营养管，术后给予常规治疗及护理。所有患者在术后第1天经十二指肠营养管给予5%葡萄糖500 mL，以促进术后早期肠蠕动及胃肠功能的恢复；术后第2～7天， 开始经十二指肠营养管给予消化肿瘤科专业肠内营养液，初始剂量为300 mL/d，逐天增加肠内营养用量，直至患者术后每日能量达到25～30kcal/kg。术后第8天，经食管造影检查确认吻合口愈合良好、无吻合口瘘后，开始让患者经口进食，饮食从流质饮食到半流质饮食逐渐过渡到少渣饮食，直至达到出院指征。

表1 2组一般资料比较 (例)

1.2.2 院外营养干预

1.2.2.1 对照组

患者出院后仅经口进食，不再使用十二指肠营养管给予肠内营养。出院当天对患者进行营养评估，责任护士进行常规饮食指导。我科出院指导是以护士口头宣教及发放健康指导手册进行，主要内容包括：饮食类型以半流质饮食和少渣饮食为主，例如鸡蛋羹、稀饭、面条、藕粉、菜泥等，避免坚硬、油炸、难消化食物等；少食多餐，每日食量分5～8次给予；进食缓慢，细嚼慢咽，同时戒烟戒酒；术后1个月后逐渐过渡到软食。

1.2.2.2 观察组

患者带管出院，出院后除经口进食外，继续使用十二指肠营养管给予肠内营养，共2个月。经口饮食指导与对照组相同，肠内营养指导由我科经过专业培训的营养小组专科护士在患者出院前开始进行。具体内容包括：(1)出院前1天指导患者和家属十二指肠营养管的使用方法及注意事项、维护方法，由专业护士演示后，患者或家属自行实施1次，护士现场给予纠正和指导，直至其掌握肠内营养剂输注方法；(2)每日肠内营养剂的补充量为500 mL/d，单次输注剂量为100 mL，分5次完成，每次间隔时间至少2 h，温度38℃，营养剂输注时间为经口进食的间歇期，并告知家属和患者在输注营养剂前后输注20 mL温开水；(3)告知患者和家属输注营养剂期间随时观察患者是否出现肠胀气、胸闷、反流等，若患者出现不适立即停止输注，并及时来院就诊；(4)给每位患者发放肠内营养记录卡，记录患者的基本情况、每天输注营养剂的时间、剂量。

1.2.3 随访

出院时告知2组患者每月来院随访1次，出现不良反应或不适的患者及时电话随访指导，同时研究者每周电话随访1次，以监督患者的依从性以及十二指肠营养管的通畅情况。

1.3 观察指标

分别于患者出院时、出院后1个月、2个月返院复查时收集患者体质量指数(body mass index，BMI)、血清营养指标(血清白蛋白、血清总蛋白、血红蛋白)及患者营养状况。营养状况采用患者自评-主观全面评定量表(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)[9]评估患者的营养状况， PG-SGA量表共包括2个部分，第一部分为患者自评表(包括体质量、摄食情况、症状、活动、身体功能)，第二部分为医护人员评估表(包括营养相关的疾病代谢、代谢状态、体格检查)，该量表采用定量评价与定性评价相结合的方式对结果进行评估，分数越高表明患者的营养状态越差：0～1分为营养良好，2～3分为可疑营养不良，4～8分为中度营养不良，≥9分为重度营养不良[10]。实验室血清营养指标在患者复查时由主管医师开具医嘱经实验室检查获得，PG-SGA量表医护人员评估部分由研究者完成，患者自评表部分在研究者指导下由患者填写，研究者采用统一指导语，向患者解释填写的方法及注意事项。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组BMI比较

2组BMI在时间、组间效应上比较，差异均有统计学意义。见表2。

表2 2组BMI值比较

2.2 2组实验室血清营养指标比较

2组血清白蛋白、血清总蛋白时间和组间效应上比较，差异均有统计学意义，血红蛋白的时间效应具有统计学差异(P<0.05)。见表3-5。

表3 2组血清白蛋白水平比较

表4 2组血清总蛋白水平比较

表5 2组血红蛋白水平比较

2.4 2组营养状况比较

出院时和出院后1个月, 2组营养状况比较,差异无统计学意义；出院2个月后，观察组营养状况好于对照组，见表6。

表6 2组营养状况比较 (例)

3 讨论

3.1 家庭肠内营养对微创食管癌根治术后患者BMI、实验室血清营养指标的影响

BMI是衡量患者营养的有效指标，据邱恩毅等[10-11]报道肠内营养治疗是通过胃肠道直接提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素，可使营养物质直接达小肠，并且经小肠直接吸收，还可以维护肠道的屏障功能。研究[12]显示，癌症患者出院后经口进食量不足的比例高达60%，其中64%的食管癌患者术后BMI下降10%，营养摄入不足是导致患者BMI下降的主要原因。本研究中观察组患者在出院后继续给予2个月的肠内营养干预，结果显示观察组BMI显著高于对照组，表明肠内营养是一种有效的干预方式。

血浆蛋白水平反映机体营养状况与疾病的严重程度，是目前临床常用的营养评定指标之一[13]。本研究中，干预2个月后观察组血清白蛋白、血清总蛋白、血红蛋白均显著升高，且2组血清白蛋白、血清总蛋白存在组间差异，表明肠内营养能显著改善患者血清营养指标。缪薇菁等[14]的研究采用肠内营养治疗504例食管癌微创术后的患者，结果显示全组患者BMI及血清白蛋白、血清前白蛋白均显著升高，与本研究结果一致；梁吉振等[15]的研究也得出相似结果，并且还提高了患者的生活质量。

3.2 家庭肠内营养对微创食管癌根治术后患者营养状况的影响

肿瘤本身就是一种消耗性疾病，手术创伤、应激等因素均会导致食管癌患者出现营养不良。食管癌根治术后患者一般需先输注营养液5～7日，待吻合愈合后再逐渐经口进食[16]。术后进食量的下降也是患者营养状况变差的主要因素，因此，大部分的食管癌手术患者都存在营养不良的状况。结果显示，出院2个月后，观察组营养状况好于对照组，食管癌术后患者营养不良的风险明显降低，与国内相关研究[17-18]结果一致。

综上所述，家庭肠内营养干预能显著改善微创食管癌根治术后营养状况，提示医护人员在今后的临床工作中可积极推广这一治疗方式。