高压氧合并精神康复护理在脑出血术后患者中的效果评价

郭丽萍，闫小叶，薛琴芬

(延安大学附属医院，陕西 延安 716000)

脑出血是指脑实质内的血管破裂而引起的血液溢出[1]。近几年，随着人们生活方式的改变，脑出血呈现发病率高、并发症严重、趋于年轻化、合并症复杂、基数增大等新的临床特点。经调查显示，中国脑出血的年发病数在2030年将突破540万人[2]。脑出血急性期病死率已达30%～40%，早期进行手术治疗对于脑出血的预后至关重要，但术后幸存者的残疾率高达61%～88%，患者均有不同程度的运动、言语、吞咽及认知障碍[3]，患者年再出血率达2%～6%。因此，为防止脑出血病程的进一步恶化，多项指南强调脑出血在手术后的1个月应尽早开展高压氧舱的治疗。高压氧(hyper baric oxygen，HBO)是将病人置于高压密闭的环境中，吸高浓度的氧气快速缓解患者缺氧状态的一种治疗方法[4]，HBO的治疗有利于减轻脑出血患者缺血、缺氧的状态从而改善脑血肿情况[5]。此外，脑出血患者常常存在孤独、抑郁、迷茫、失望悲观等情绪，急需对其进行对应的精神疏导，因此本研究探讨高压氧舱合并精神康复护理对脑出血术后患者神经功能恢复、日常生活活动能力、抑郁症状的影响效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用方便抽样，选取2018年1月到2019年1月在延安大学附属医院就诊的脑出血术后患者118例，根据随机数字表分为实验组和对照组，其中实验组60例，对照组58例。实验组的平均年龄为59.43±6.917岁，对照组的平均年龄为62.48±6.227岁。实验组男性有32例，女性有28例，对照组男性有30例，女性有28例。实验组患者的血肿量大于80 mL有23例，80～60 mL有17例，60～40 mL有20例。对照组的血肿量大于80 mL有20例，80～60 mL有20例，60～40 mL有18例。实验组偏瘫的患者有42例，其中右侧偏瘫的患者有31例，左侧偏瘫的患者有11例。对照组偏瘫的患者有40例，其中右侧偏瘫的患者有28例，左侧偏瘫的患者有12例。对照组进行高压氧舱与常规护理，实验组则在高压氧舱及常规护理的基础上实施精神康复护理。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：年龄大于18岁小于70岁；符合《脑出血》诊断标准：CT图像呈高密度影；脑出血术后患者不伴有肺部感染、上消化道出血及褥疮等严重的并发症；患者自愿参加本研究，并已签署知情同意书；文化程度为小学以上，可进行交流沟通；不参与其他研究的患者。排除标准：进行高压氧治疗的绝对禁忌症者；病情难以控制的患者，如出现脑疝等。

1.3 干预方案

对照组：利用20%甘露醇降低颅内压，患者在高压氧舱治疗期间吸纯氧。常规口服维生素C100 mg、维生素E100 mg，3次/d。进舱后戴面罩吸纯氧25 min/2次，20 min/1次，中间间隔休息5 min/2次，每10次为1个疗程。其次，对脑出血患者进行常规的护理：发病24～48 h禁止搬动病人，密切观察患者的生命体征，意识及瞳孔变化，如有昏迷症状，患者需加保护措施防止跌倒。同时，患者瘫痪的肢体保持功能位置。对于急性期的患者应绝对卧床休息，头部稍抬高，避免颅内静脉回流以减轻脑水肿。对病情稳定的患者进行肢体功能恢复训练，训练时间从第5分钟开始，当机体可耐受时则将训练时间延长至30 min，失语者进行言语康复训练。

实验组：患者在高压氧舱治疗与常规护理的基础上进行精神康复护理，其具体操作包括精神疏导与精神康复两个阶段，第一阶段：根据不同心理状态及不同接受程度的患者进行个体化精神护理。首先与患者建立足够的信任感，并对患者实施一对一的心理疏导，对疾病的发展与病程做详细的解释，帮助病人改变对于疾病的认知，从而建立起对疾病恢复的自信心。对于极度焦虑的患者适时播放舒缓的音乐营造一种平和的周围环境。第二阶段：每天睡前指导患者进行呼吸与肌肉放松练习20 min：平卧并进行深呼吸，逐渐进入放松的状态，直至心态平稳，同时进行7组呼吸训练，紧张，松弛相应的肌肉群，再次紧张松弛，对于不能自行练习的患者，护士给予指导与帮助进行有效练习；每天上午进行30 min的生活能力技能训练，包括自行刷牙、洗脸、穿衣、吃饭，对于鼓励其尽可能地进行表达。

1.4 评价指标

格拉斯哥昏迷指数的评估(Glasgow Coma Scale，GCS)，其包括有肢体运动、语言、睁眼反应，3个条目的总和即为GCS的最终评分，正常人的昏迷指数为15分，13～14分为轻度昏迷，9～12为中度昏迷，3～8为重度昏迷，得分越低昏迷程度越严重，3分及以下提示患者可能已经进入脑死亡的状态或预后极差[6]。

Barthel指数(BI)评定患者日常生活活动能力，该量表共包括10项条目，总分100分。BI分为4个等级进行评判，分别为完全独立、需部分帮助、需极大帮助、完全依赖，分值越高则代表患者的生活活动能力越强。

汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分(他评)：1960年Hamilton编制，是临床与生活中应用极广泛的量表。本量表由17项、21项和24项，在本研究中选用17项的版本。评定一次需要15 min左右，其大部分采用0～4的评分方法，其标准分别为：0分为无，1分为轻度，2分为中度，3分为重度，4分为极重度。HAMA按照总分进行结果评价，总分大于24分，可能为严重抑郁，大于17分，可能是轻中度抑郁，小于7分，没有抑郁的症状[7]。干预前，干预3月后对高血压脑出血患者的GCS评分量表、日常活动能力及抑郁状态进行评价。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组资料对比

自行编制一般人口学资料内容包括年龄、性别、文化程度、血肿量、血肿部位、血肿是否破入脑室、偏瘫部位、是否偏瘫，干预前进行比较两组一般人口学资料、GCS评分及抑郁症状均没有统计学差异(P>0.05，见表1)。

2.2 两组GCS评分量表比较

实验组在干预前的GCS评分为(9.00±1.558)分，对照组在干预前的GCS评分为(8.40±1.192)分，两组无统计学差异，干预前两组属于中度与重度昏迷的状态，干预3月后，实验组的GCS总评分为(13.07±1.507)分，对照组的GCS总评分为(11.55±1.804)分，两组比较有临床效果的差异，且差异有统计学意义(P<0.001，见表2)。

表1 两组一般人口学资料比较

表2 两组GCS评分量表比较

2.3 两组日常生活活动能力比较

实验组在干预前的日常活动能力分值为(49.64±3.727)分，对照组则为(48.28±3.055)分，两组没有统计学差异(P>0.05)。干预3月后实验组日常活动能力分值提升为(70.43±5.794)分，与对照组(66.65±4.458分)进行比较，有显著的差异，且差异有统计学意义(P<0.01，见表3)。

表3 两组日常生活活动能力的比较

2.4 两组心理状态比较

两组心理状态在干预前并无差异(P>0.05)，均属于轻中度抑郁。干预3月后实验组的HAMA评分为(15.33±1.476)分，对照组的评分为(16.50±1.617)分，实验组显著优于对照组，且差异有统计学意义(P<0.01，见表4)。

表4 两组的HAMD量表评分比较

2.5 两组护理满意度的比较

干预前实验组患者非常满意率为28.33%，对照组患者非常满意率为33.33%，两组比较无统计学差异，干预3月后，实验组非常满意率为75%，对照组非常满意率为42.5%，两组比较有显著差异，且差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

3.1 高压氧合并精神康复护理对脑出血术后患者躯体症状的影响

脑出血造成的血管源性脑水肿和细胞毒性脑水肿及对脑组织有压迫性的损害，导致神经各组织破坏，严重影响患者预后[8]。临床研究显示，血肿大于3 cm伴脑干受压或脑积水的脑出血患者行手术治疗后应及早开展高压氧舱的治疗[9]。高压氧可迅速增加脑血氧含量和血氧张力，改善损害部位的脑水肿与脑缺血状况，同时，高压氧有助于保证脑组织的有氧代谢[10]。陈晓青，等[11]通过对脑卒中患者进行高压氧舱内作业治疗结果显示，实验组在治疗4周后Barthel指数及改良Rankin评分量表评分明显优于对照组。龚凤，等[3]对脑出血患者经过综合治疗和康复护理的基础上进行高压氧治疗，可改善脑出血患者日常生活能力。本研究结果显示经过3个月高压氧舱与精神康复护理的干预，实验组患者的GCS评分明显优于对照组，实验组的Barthel指数也明显高于对照组。

脑出血患者以内囊出血最为多见，出血后迅速表现出意识障碍，脑出血损害内囊表现出三偏症，严重影响患者的活动能力[12]，因此在高压氧舱与常规治疗与护理的基础之上应对患者实施康复护理，研究显示康复护理干预对高血压脑出血患者神经功能的恢复具有显著效果[13]，而早期综合康复训练对脑出血患者术后肢体功能恢复及日常生活能力有显著的提升[14]。

3.2 高压氧合并精神康复护理对脑出血患者心理状态的影响

脑出血患者术后幸存者不足半数可生活自理，且患者对于手术的期望值过高，因此患者极易陷入失望难过甚至抑郁的状态[15]，因此在临床工作中医护人员对于患者的心理极其重视，在治疗与护理的过程中进行常规教育及心理疏导，但其针对性较弱。因此本研究对患者进行个体化的精神康复护理，对患者进行疾病认知讲解及心理辅导，准确把握患者的焦虑与抑郁的根源。

精神康复是融合认知心理学、运动心理学和临床医学等多个学科的一种康复手段[16]。它的理论模型为知信行模式，首先改变患者对于疾病及健康状态的认知，其次通过肢体康复训练强化患者恢复疾病的信心，当两者交互作用时，促进患者形成持续连续的行为。研究结果显示，高压氧合并精神康复护理可降低患者的抑郁程度并有效提高患者的满意度。有学者研究也显示，精神康复护理合并常规护理可有效改善脑出血患者早期焦虑抑郁及生活质量[17]。

综上，高压氧合并精神康复护理为脑出血患者的有效恢复提供了一种新的思路与方向。但由于本研究纳入的样本量有限，仍需要开展多中心、大样本的研究来予以验证，以改善脑出血患者术后低生存率、低自理力的现状。