阶梯式康复训练对胫骨平台骨折患者术后膝关节功能的影响

余小冬，林小永，王慈香

(广东省中山市中医院骨二科，广东 中山 528400)

胫骨平台骨折是临床骨科最为常见的膝关节创伤性骨折类型，主要是由于患者的膝关节受到内或外暴力的撞击或者意外坠落导致的压缩性损伤，造成胫骨髁发生骨折[1]。胫骨平台属于典型的关节内骨折，胫骨平台骨折临床处理、预后与膝关节功能的恢复密切相关，对于胫骨平台骨折的患者若不及时给予恰当的治疗，极易造成膝关节力线不稳，膝关节畸形，严重的甚至出现关节功能障碍，对其生活质量和生存质量造成严重的影响[2]。目前临床上治疗胫骨平台骨折多以手术治疗为主，虽然有效固定了骨折部位，恢复关节的正常力线，但是术后仍旧需要较长的康复训练时间[3]，因此，胫骨平台骨折术后康复训练对于其膝关节功能的恢复具有重要的临床意义，本文旨在探讨分析阶梯式康复训练对胫骨平台骨折患者术后膝关节功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年1月至2018年12月收治的102例胫骨平台骨折患者作为研究对象。纳入标准：经CT或者MRI确诊为胫骨平台骨折，入组前签署知情同意书自愿参与研究，报医院医学伦理委员会审查备案；排除标准：开放性骨折，合并严重器质性病变，肝肾功能严重不全，精神障碍，智力障碍，凝血功能不全，妊娠和哺乳期患者。随机数字表法分为实验组和对照组，各51例，实验组男32例，女19例，年龄23～68岁，平均年龄(44.23±6.28)岁，Schatzker分级：IV型18例，V型21例，VI型12例；对照组男36例，女15例，年龄22～69岁，平均年龄(44.24±6.31)岁，Schatzker分级：IV型21例，V型22例，VI型8例。两组基本情况无差异(P>0.05)，有可比性。

1.2 护理方法

对照组：实施常规康复训练；实验组：实施阶梯式康复训练：①第1阶段(术后3 d开始持续1～2周)：指导患者采取合适的体位，将肢体适当抬高，小腿部位放置软垫，帮助患者进行跖屈踝关节背伸训练，注意其耐受度。指导其进行股四头肌舒缩训练，患者平躺于治疗床上伸直膝关节，背伸踝关节，将大腿肌肉绷紧，开展直腿抬高训练，伸直抬高患肢，且要保持5s时间才能放下，重复训练5次，患者承受疼痛作为基点，协助患者进行被动伸屈锻炼，护理康复人员要详细做好康复进展；②第2阶段(第1阶段结束后持续3～8周)：帮助患者主动进行膝关节屈伸活动，保证每次维持时间10 s以上，每日训练3次，力度为每次膝关节出现酸胀感，治疗6周后患者取仰卧位，将沙袋放置在左小腿前侧，指导其使用健侧下肢帮助患肢完成用力训练，每日3次，沙袋初始质量为3 kg，最后可增加至8 kg，康复护理人员要求记录每天沙袋质量和训练次数，后期指导患者采用助行器、拐杖进行行走训练，主要内容包括躯体转移、站立、行走等，促进膝关节的恢复；③第3阶段(术后3～6个月)指导患者进行过屈、压腿、下蹲等训练，评估患者的康复状况制定继续开展肌力训练的计划。

1.3 观察指标

1.3.1 Lysholm评分 膝关节Lysholm评分量表由Lysholm及Gillqui创立，其内容包括8项问题(跛行、拄拐、下蹲、不稳定、疼痛、肿胀、上楼梯、绞锁)、4个维度(疼痛、屈曲能力、肿胀及行走能力)，得分越高，提示患者膝关节功能越好[4]。

1.3.2 膝关节恢复情况 优：患者康复训练后膝关节疼痛感消失，活动伸展恢复率80%以上，行动无影响；良：患者康复训练后膝关节疼痛感显著减轻，活动伸展恢复率60%以上，行走时仍旧需要拐杖；可：患者康复训练后膝关节存在中度疼痛，活动伸展恢复率40%以上，其生活无法自理，需要搀扶；差：患者康复训练后膝关节仍旧存在剧烈疼痛，活动伸展恢复率低于40%，且无法自理生活，不能下床活动，优良率=优秀率+良好率[4]。

1.3.3 VAS评分 视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评价患者膝关节疼痛情况，0～10分，0分表示无痛，10分表示难以忍受的剧烈疼痛[5]。

1.3.4 ADL评分 日常生活活动(Activity of Daily Living，ADL)包括进食、修饰、洗澡、如厕、穿衣等，功能性移动包括翻身、从床上坐起、转移、行走、驱动轮椅、上下楼梯等内容，评分越高，提示患者日常生活活动能力越高[5]。

1.3.5 康复训练满意度 采用自行设计的康复训练满意度调查问卷对患者进行一对一调查，满分：100分；非常满意：90分及以上；基本满意：60～89分；不满意：60分以下；满意率=基本满意率+非常满意率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 康复前后Lysholm评分比较

康复前两组Lysholm量表各维度评分差异无统计学意义(P>0.05)，康复后两组Lysholm量表疼痛、屈曲能力、肿胀、行走能力评分均显著提高，且实验组Lysholm量表疼痛、屈曲能力、肿胀、行走能力评分提高更显著(P<0.05，见表1)。

2.2 膝关节恢复情况比较

实验组膝关节恢复优良率为94.12%较对照组78.43%显著提高(P<0.05，见表2)。

2.3 康复前后VAS、ADL评分比较

康复前两组VAS、ADL评分无统计学差异(P>0.05)，康复后两组VAS评分均显著下降，ADL评分均显著上升，且实验组VAS评分下降、ADL评分上升更显著(P<0.05，见表3)。

表1 康复前后Lysholm评分比较

表2 膝关节恢复情况比较[n(%)]

表3 康复前后VAS、ADL评分比较

2.4 康复训练满意度比较

实验组对康复训练满意率为92.16%，较对照组74.51%显著提高(P<0.05，见表4)。

表4 康复训练满意度比较

3 讨论

Schatzker分级IV、V、VI型胫骨平台骨折是临床上骨科相对复杂的骨折类型，其常用的治疗手段是胫骨平台骨折切开复位内固定术，手术后骨折复位效果较为理想，但是胫骨平台骨折内固定术后极易出现膝关节功能障碍，对整体治疗效果造成影响，尤其是影响患者日后的生活质量[6]，因此，如何恢复此类复杂胫骨平台骨折术后的功能是我们治疗的重点。

阶梯式康复训练的主要理念是术后早期、持续、阶梯式的功能康复训练，护理康复人员对患者进行全面评估，再制定周密的康复训练计划，其目的是促进患者主动锻炼的依从性和膝关节功能的恢复，并根据每个患者康复锻炼恢复的具体情况及时调整训练的内容，制订新的康复目标，使每个阶段的锻炼成果得以巩固，尽可能促进膝关节功能的恢复[7]。

本研究显示：接受阶梯式康复训练的患者Lysholm量表疼痛、屈曲能力、肿胀、行走能力评分提高更显著，膝关节恢复优良率为94.12%显著提高，提示，阶梯式康复训练可有效促进患者膝关节功能的恢复。传统康复训练尽管能在一定程度上促进血液循环和关节功能的恢复，但是受到个体差异的影响，康复训练计划并不能满足每一位患者，康复能训练的针对性缺乏，膝关节功能恢复难以达到预期的效果，阶梯式康复训练是评估每一位患者病情后制订的康复训练计划，内容与患者的病情相适应，主动、被动训练方法相结合进行训练，有利于促进血液循环，降低骨折粘连的发生率，促进骨折的愈合，进而促进膝关节功能的恢复[8]。同时本研究显示：接受阶梯式康复训练的患者VAS评分下降更显著，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明接受阶梯式康复训练可显著缓解患者的疼痛，分析原因：传统康复训练主要是致力于骨折的愈合和恢复膝关节功能，忽视了患者的耐受性和骨折部位的疼痛，而阶梯式康复训练则充分考虑到患者的耐受性及疼痛，采取适当的康复训练方法缓解患者的疼痛[9]。接受阶梯式康复训练的患者ADL评分提高更显著，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明阶梯式康复训练对于改善患者生活能力优势显著，同时接受阶梯式康复训练的患者对康复训练的满意度显著提高，阶梯式康复训练一方面促进患者生活能力的提高，一方面改善患者的生活质量，促进其满意度的提高。

综上所述，阶梯式康复训练可促进胫骨平台骨折患者术后膝关节功能的恢复，缓解疼痛和提高生活能力，促进其对康复训练的满意度，值得推广。