舒适护理对尿道下裂患儿干预效果的Meta分析

侯丹杰，许 锐，冯 媛，安 乐

(1.西安市儿童医院泌尿外科，陕西 西安 710003；2.西安市中医医院，陕西 西安 710021)

尿道下裂是多种原因导致患儿前尿道发育不全，尿道口达不到正常位置的阴茎畸形[1]。近20年来发病率不断增高，亚洲为5.2(2.8～110)/10000[2-3]，手术是唯一的根治方法[4]，但并发症较多，会给患儿身心带来不适[5]。舒适护理干预是在常规护理工作的基础上融合了舒适理念，注重以病人为中心的护理理念[6]，为尿道下裂患儿制定个性化的护理干预措施，并考虑到病情、心理状态、年龄、社会支持等多方面因素，旨在提升患儿的舒适度、配合度、愉悦度，减少术后并发症、促进疾病快速康复[7-8]。目前已发表的关于舒适护理干预尿道下裂患儿的研究缺乏科学Meta分析证据，因此，本研究通过Meta分析寻找舒适护理对尿道下裂患儿干预效果的循证依据，为今后舒适护理的临床应用及推广提供依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索知网、万方、维普、中国生物医学等数据库，以“尿道下裂”和“舒适护理”为检索词，进行题名或关键词的精确检索。检索时间为建库到2020年6月，内容为国内发表的“舒适护理对尿道下裂患儿干预效果”相关的RCT。

1.2 文献的纳入和排除标准

纳入标准：符合尿道下裂诊断标准，确诊后住院治疗并进行手术的2～14岁患儿。文献为随机对照研究设计，对照组是常规护理，干预组实施围术期的舒适护理。结局指标包括紧张恐惧程度，首次排便时间，术后尿瘘、尿道狭窄、切口感染等并发症的发生率，术后WHO疼痛程度分级。排除标准：患儿存在合并症、精神疾病、昏迷、不配合、中断治疗或转院；研究数据重复发表，结局指标与结果不符或数据缺失等。

1.3 文献质量评价与资料提取

两人员各自检索和筛选文献并提取其中资料，若有异议咨询第三个专业人员决定。依据Cochrane文献质量评价标准[9]进行质量评价，完全符合其中的标准即发生各种偏倚的风险较低为A级；部分满足为B级。筛选文献后提取纳入文献的作者、发表时间、研究持续时间、样本量、干预措施、结局指标等资料。

1.4 统计学分析

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析，连续性资料用均数差MD和95%可信区间进行分析，二分类资料计算相对危险度RR值和95%可信区间。各个研究之间的异质性通过χ2检验确定，若P≥0.1，I2≤50%提示研究间无异质性，使用固定效应模型；若P<0.1，I2>50%则存在异质性，选择随机效应模型分析。

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征

数据库初步筛选出100篇文献，去重30篇，阅读文献摘要后排除50篇，经深度阅读后剔除3篇，最终纳入文献17篇[10-26]，共1275例患者。基本特征详见表1。

2.2 纳入文献的方法学质量评价

纳入的17篇文献中，有9篇质量等级评价结果为A级，8篇B级。其中有5篇文献随机方法不正确；2篇未描述随机方法；全部文献均无其他偏倚。质量评价详见表2。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入文献的方法学质量评价

2.3 主要Meta分析结果

2.3.1 术前紧张恐惧程度 5篇报告了舒适护理干预对尿道下裂术前患儿紧张恐惧程度的影响，各研究间具有高异质性(P<0.00001，I2=83%)，采用随机效应模型。结果显示，舒适护理和常规护理整体差异无统计学意义，P=0.45]，但亚组分析后两组患儿在轻度紧张恐惧[OR=5.28，95%CI(3.21～8.70)，P<0.00001]、中度紧张恐惧[OR=0.33，95%CI(0.20～0.55)，P<0.001]、重度紧张恐惧[OR=0.09，95%CI(0.02～0.32)，P=0.003]差异均有统计学意义，见图1。

2.3.2 疼痛分级 7篇研究报告了舒适护理干预对尿道下裂患儿术后疼痛的影响，异质性检验后进行亚组分析。常规护理和舒适护理整体差异无统计学意义，但亚组分析后两组在2级疼痛[OR=0.51，95%CI(0.33～0.79)，P=0.002]、3级疼痛[OR=0.12，95%CI(0.04～0.34)，P<0.0001]差异均有统计学意义，1级疼痛差异无统计学意义，见图2。

2.4 次要Meta分析结果

次要Meta分析结果显示：舒适护理和常规护理相比，可降低患儿术后尿瘘、尿道狭窄、切口感染、出血发生率，缩短术后首次排便时间(见表3)。

图1 舒适护理对尿道下裂患儿术前紧张恐惧程度的干预效果

表3 次要结局指标的Meta分析结果

图2 舒适护理对尿道下裂患儿术后疼痛的干预效果

3 讨论

患有尿道下裂疾病的患者年龄小，不能清晰、准确的描述患病真实感受，对疾病和陌生医院环境存在一定程度的恐惧心理，治疗操作带来的身体疼痛等多种因素，更加剧了患儿紧张恐惧程度。舒适护理根据病人的情况采取个性化的干预措施。首先，及时与患儿及家属沟通交流，了解其产生紧张情绪的原因，理解患儿哭闹和不配合是因为害怕疼痛[10]，鼓励家人多陪伴，促进患儿宣泄恐惧情绪。其次，医护人员可通过漫画书等患儿易接受的形式进行健康教育，讲解疾病及手术相关知识。第三，做治疗时辅以糖、玩具等奖励，提升配合度。护士还可以将各个病房患儿组织起来，互相交流住院期间的感受，加大同伴支持力度[17]，提升治疗信心。

由于部分患儿易哭闹、耐受性差[20]，导致其术后并发症的发生率增高，其中尿瘘是最常见并发症，会使尿液污染患儿的伤口导致感染。患儿做尿道下裂手术之后本身就会疼痛，若还存在术后体位摆放不当、留置引流管护理不当[27]等问题，将会加重患儿术后并发症及疼痛的发生，延缓康复速度。舒适护理干预包括置患儿于舒适体位；应用保护引流管和伤口的支架[27]、必要时给予止痛药；鼓励术后尽早进食，指导从流质到普食的过渡饮食，缩短术后排便时间；表扬积极配合患儿等措施，促进患儿快速康复。

舒适护理是尿道下裂的患儿围术期有效的护理方法[16]，但是也存在一些问题。其中，舒适护理对减轻尿道下裂术后患儿的2级和3级疼痛效果较好，但对于1级或轻度疼痛而言，与常规护理无明显差异。在今后的临床工作中，医护人员更应注重病情观察，加强医护沟通，合作探究更好的护理方法；因有的患儿疼痛阈值低，易哭闹不能理智表达自己的疼痛程度，有时医生或护士分不清患儿是因为恐惧情绪还是疼痛程度造成的外在表现，往往会忽视轻度疼痛的患儿，进而导致疼痛加重到二级甚至三级时才真正采取干预措施。因此，医护人员更应该重视患儿术后的轻度疼痛情况，及时采取转移注意力等方法缓解其疼痛，必要时给予止痛剂，缓解患儿术后的不适。