后路椎体次全切钛网植骨融合椎弓根钉棒内固定治疗严重胸腰椎爆裂骨折的疗效分析

蒋禹欢，周立英，朱继宁，杨应贵，陈地志，彭发智，陆兴恒，刘沛，杨其贵

云南省文山州人民医院骨四科,云南文山 663000

胸腰椎爆裂骨折（TLBF）是常见的临床骨折类型，其诱发原因主要是在高能量间接，以及多直接作用于患者胸腰椎所致，且多见于男性青壮年人群。TLBF 容易致使患者胸腰背部疼痛症状、局部血肿症状以及活动受限症状等，对患者的身体健康、生活质量均造成严重影响[1]。 目前，TLBF 常用的治疗方法为外科手术，其中后路椎体次全切（PC）椎弓根钉棒内固定（PSRF）是常用的术式之一， 虽然有效缓解疾病临床症状，但由于部分患者病情较严重，导致其治疗疗效欠佳。 相关临床研究表明， 钛网植骨融合TLBF 是一种治疗TLBF 的新方法，通过钛网植骨融合，可有效恢复椎体前缘高度及改善后凸畸形， 但该治疗技术的临床疗效、安全性仍存在一定争议[2]。 故此，该研究共选择2013 年12 月—2016 年12 月期间收治的60 例经该院确诊治疗的严重TLBF 患者， 旨在探讨观察后路椎体次全切 （PC） 钛网植骨融合椎弓根钉棒内固定（PSRF）治疗严重胸腰椎爆裂骨折（TLBF）的疗效分析。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次研究共选择60 例严重TLBF 患者。 纳入标准：经临床症状表现、疾病病史、相关实验室检查、X线检查等证实为TLBF[3]；T11-L2单节段骨折以及椎体均合并高度压缩（与邻近椎体比较）＞35%或后凸角＞20°； 患者或其家属签署知情同意书； 年龄在18～75岁、就诊时间＜6 h。排除标准：有心、肝、肾等严重性疾病者；病理性、不稳性、畸形性等骨折者；有沟通交流障碍或精神病病史者； 拒绝参与或中途退出研究者。按照随机分配原则进行分组，分为融合组（30 例）和常规组（30 例）。 融合组：男18 例、女12 例；年龄22～72 岁，平均（42.52±10.57）岁；就诊时间2～6 h，平 均（4.01±0.65）h； 依据骨折部位分为T11的2 例、T12的11 例、L1的13 例、L2的4 例；高坠伤10 例、交通伤15例、重击伤5 例。 常规组：男21 例、女9 例；年龄24～74 岁，平均（43.37±10.88）岁；就诊时间2～6 h，平 均（4.09±0.69）h； 依据骨折部位分为T11的3 例、T12的10 例、L1的12 例、L2的5 例；高坠伤11 例、交通伤15例、重击伤4 例，两组患者的一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该次研究所选病例均经过伦理委员会批准，且患者或家属均知情同意。

1.2 方法

常规组实施常规PCPSRF 治疗， 即取俯卧位，胸腰椎稍后伸、腹部悬空、消毒、铺巾、全麻等术前准备，完毕后，选择骨折椎体作为中心，分别向上延伸、向下延伸一个椎体长度作后路正中切口 （约5～6 cm），逐层剥离周围肌肉、软组织，使骨折椎及邻近上节段椎板、邻近下节段椎板、关节突关节、横突充分显露，在C 型臂X 线机辅助指导下，对上述关节作突外缘垂线与横突中点连接，并作定位椎弓根钉（XIA3）入点，于骨折椎体相邻两侧椎弓根置入4～5 枚椎弓根钉、预弯金属纵棒至合适弧度，必要时可切除患椎半侧或全部椎板， 借助器械从伤椎椎弓根反向将椎体终板撬顶，协助复位，经C 型臂X 线机检查确认并满意后，由椎体或椎弓根骨折严重侧切除椎板、上下关节突、椎弓根至椎体后缘，适当松解马尾神经根、髓核钳摘除椎管内骨碎片、骨凿切除伤椎上下椎间盘、绞刀和刮匙等刮除软骨终板直至骨性终板、特制弯凿凿除2/3 椎体（保留前缘部分），将碎骨片尽可能植入椎体中部，期间注意保护神经根，并行腰椎后外侧横突旁植骨融合术，常规止血、冲洗、引流、缝合、抗感染等处理及术后指导尽早行康复训练。

融合组患者在常规组基础上给予钛网植骨融合治疗，即术前准备、椎弓根钉置入至碎骨片植入的操作均同常规组，但椎弓根钉为临时螺钉锁定，完毕后仔细处理上下终板、测量高度，截取相应长度和直径的钛网并充填术中凿除的骨碎片，小心、缓慢地牵开神经根以作保护，由根肩上方向硬膜腹侧尽可能植入椎体中部，确认满意后加压头尾侧螺钉、矫正后凸并抱紧钛网、锁定钛网和椎弓根钉螺钉，并行腰椎后外侧横突旁植骨融合术，术后处理同常规组。

1.3 观察指标

术前及术后均给予两组患者实施常规侧位X 线检查， 仔细测量并记录其伤椎上位椎体前壁高度（H1、H2）、下位椎体前壁高度（H1、H2）、受压面积，对两组患者的术中出血量，手术、下地、住院时间，并发症，治疗前后椎体前缘高度，后凸Cobb 角，神经功能，受压面积情况统计分析；其中椎体前缘高度=（H1+H2）/2，后凸Cobb 角为伤椎上位与下位椎体下终板延长线的交角。并发症包括切口感染、剧痛（服用镇痛药物>2 d）、螺钉松动、切口血肿等，神经功能应用脊髓损伤Frankel 分级[4]，E 级即完全正常，D 级即感觉运动均存在但仍存在部分神经损伤表现，C 级即感觉存在但仅存在部分无实用价值运动功能，B 级即仅存在部分感觉且随意运动丧失，A级为感觉和运动功能完全丧失， 神经功能优良率=（E 级数+D 级数）例数/总例数×100.00%。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料的表达方式为（±s），采用t检验；计数资料的表达方式为[n(%)]，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前术后影像学检查情况

在该次研究中，常规组与融合组各阐述1 例患者资料作为研究样本，从结果上可知，常规组患者术后骨折基本复位与神经评定低于融合组，说明融合组的应用效果更好，差异有统计学意义(P<0.05)。 见图1、图2。

图2 融合组影像学检查情况，术前见骨折部位分T12，PCPSRF 联合钛网植骨融合治疗后见骨折复位、神经功能评定为B

2.2 两组患者术中出血量、手术、下地、住院时间比较

融合组和常规组患者术中出血量、 下地时间、住院时间基本相同，差异无统计学意义（P＞0.05），但前者手术时间明显高于后者， 差异有统计学意义 （P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术中出血量、手术时间、下地时间、住院时间比较（±s）

表1 两组患者术中出血量、手术时间、下地时间、住院时间比较（±s）

组别 术中出血量(mL)手术时间(min) 下地时间(h) 住院时间(d)常规组（n=30）融合组（n=30）t 值P 值586.45±60.45 603.64±63.32 1.075>0.05 104.68±13.65 137.52±15.67 8.655<0.05 13.65±3.54 14.12±3.72 0.501>0.05 20.42±3.84 21.11±4.06 0.676>0.05

2.3 两组患者并发症比较

融合组和常规组患者并发症发生率基本相同，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较

2.4 两组患者治疗前后椎体前缘高度、 后凸Cobb角、受压面积比较

治疗前，融合组和常规患者椎体前缘高度、后凸Cobb 角、受压面积基本相同，差异无统计学意义（P＞0.05）， 治疗后融合组和常规组椎体前缘高度明显高于治疗前，后凸Cobb 角、受压面积明显低于治疗前，但前者变化更显著，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后椎体前缘高度、后凸Cobb 角、受压面积比较（±s）

表3 两组患者治疗前后椎体前缘高度、后凸Cobb 角、受压面积比较（±s）

组别常规组（n=30）融合组（n=30）t 值P 值后凸Cobb 角(°)治疗前 治疗后 t 值 P 值26.72±3.12 27.02±3.16 0.370>0.05 9.54±1.37 6.57±1.18 8.997<0.05 27.615 33.206<0.05<0.05椎体前缘高度(mm)治疗前 治疗后 t 值 P 值35.42±2.52 35.34±2.48 0.124>0.05 46.57±5.32 52.34±5.51 4.126<0.05 10.375 15.409<0.05<0.05受压面积(mm2)治疗前 治疗后 t 值 P 值51.48±6.24 51.57±6.31 0.056>0.05 20.34±2.24 17.57±2.01 5.041<0.05 25.726 28.121<0.05<0.05

2.5 两组患者治疗前后神经功能比较

治疗前，融合组和常规患者神经功能优良率基本相同，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后融合组和常规组神经功能优良率明显高于治疗前，但前者变化更显著，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前后神经功能比较

3 讨论

TLBF 是临床上一种严重的骨折，多由高坠伤、交通伤等所致，其常用的治疗方法为手术治疗，可有效控制病情。 但是目前临床手术方式较多，且尚无统一标准，因而术式不同，其疗效也存在一定差异，故选择有效、合理、安全的手术方式十分重要[5]。 相关临床研究表明，PCPSRF 是治疗骨折常用的术式之一， 通过置入并借助椎弓根钉， 可有效修复和复位骨折部位，在TLBF 治疗中，具有良好的临床疗效。 但有研究表明，TLBF 的治疗关键在于维持或重建脊柱的稳定性，改善症状性脊柱后凸畸形、迟发型神经功能，但由于其椎体内骨量缺失严重、术中可取骨碎片有限等因素影响，使部分患者未能有效恢复椎体前缘高度、改善后凸畸形，从而导致疗效欠佳[6]。 而有研究表明，钛网植骨治疗是临床上一种新型的治疗术式，具有良好的生理曲度改善作用，且可有效固定及维持植骨块的稳定，已逐渐被应用于TLBF 治疗中，有利于恢复椎体前缘高度、改善后凸畸形，但其钛网置入操作要求相对较高，若操作不慎，易损伤邻近组织，更会导致术后并发症的发生[7]。

对此，该研究工作中，给予患者实施PC 钛网植骨融合PSRF 治疗，从研究结果可知，融合组患者与常规组患者经治疗后，其椎体前缘高度、神经功能优良率均明显高于本组治疗前（P＜0.05），而且治疗后后凸Cobb 角、 受压面积均明显低于本组治疗前 （P＜0.05），但融合组患者变化更显著。 表明PSRF 治疗方法可有效改善患者椎体前缘高度、后凸Cobb 角；这可能是由于PCPSRF 中，其虽可有效修复和复位骨折部位，但可能由于部分置入的碎骨片较大，其稳定性较差，或术中获取的碎骨片不足以有效填充骨折缺失部位[8]，导致骨折修复效果及其稳定性较差，从而导致椎体前缘高度、后凸畸形等改善效果欠佳。 在结合钛网植骨融合中， 其可能通过钛网有效固定及维持椎板、关节突周围、横突间植入碎骨片的稳定，使骨折内缺失部分的容积得以有效填充， 并有利于促进碎骨片、钛网与骨折部位的融合[9]，进而可有效增强内固定的强度，使伤椎得以重建，有利于恢复和维持脊柱的正常序列， 更有效恢复椎体前缘高度和改善后凸畸形，从而缓解对神经的压迫而达改善神经功能的作用。

此外，研究还发现两组术中出血量，下地、住院时间，并发症发生率基本相同，表明PC 钛网植骨融合PSRF 治疗方法并没有增加患者手术创伤、并发症、术后恢复时间等不良反应；这可能是由于术中仔细处理上下终板和严格测量高度、截取合适的钛网，小心、缓慢地牵开神经根以作保护等操作，可有效使切除的空间足以容纳钛网，并避免钛网边缘刮伤或碰撞周围神经、肌肉等组织及椎弓根钉，进而可有效避免对患者造成较大的损伤，有利于避免钛网置入操作及创伤所致切口感染、剧痛、螺钉松动、切口血肿等并发症。 但研究中融合组手术时间明显高于常规组，这可能是由于术中增加了钛网植骨融合操作， 且其操作要求较高，进而使手术时间延长，提示应加强相关知识及技能培训，以弥补此方面的不足。

该文的研究结果为： 常规组的术中出血量为(586.45±60.45 )mL，与融合组相比差异无统计学意义（P＞0.05）；常规组的下地时间为( 13.65±3.54) h，住院时间为(20.42±3.84)d，与融合组相比差异无统计学意义（P＞0.05）；融合组的并发症发生率为23.33%，与常规组相比差异无统计学意义（P＞0.05）；充分表明，该文研究存在意义。 值得注意的是，在实施PC 钛网植骨融合PSRF 治疗严重TLBF 患者过程中， 需加强重视以下事项，包括①该术式仅适用于单一椎体骨折患者，以避免由于距离过长而导致钛网无法放入；②在实施伤椎切除时， 操作者应经椎弓根内进入伤椎，并选择松质骨入手，掏空伤椎及减压，从而有助于避免邻近血管、邻近神经脊髓及胸膜等各个重要脏器组织受损伤；③在予以伤椎切除过程中应尽可能保留后纵韧带， 从而有助于减少切除后突骨块损伤硬膜的发生，以及有助于维持植入钛网位置；④选择大小适合、长短适度的钛网，切除伤椎后，自前方安置钛网过程中，首先安装并撑开对侧钛棒，接着将钛网置入，接着松开对侧螺帽以及适当加压，最后将螺帽拧紧，安装同侧钛棒。 该文与闫亮等[10]的研究结论相似，其研究结论为：术中出血量为(586.53±60.42 )mL、手术时间为(104.75±13.52) min、下地时间为( 13.64±3.52) h，住院时间为(20.36±3.45)d。

综上所述，PC 钛网植骨融合PSRF 治疗可有效改善严重TLBF 患者椎体前缘高度、后凸Cobb 角、神经功能，不增加患者手术创伤、并发症、术后恢复时间等不良反应，但需提高相关技术操作以缩短手术时间。