术前静脉滴注TXA对老年股骨颈骨折双极人工股骨头置换术隐性失血的影响

江 斌 曾继勇 幸柄泉 何华锋

(广州市番禺区中医院骨科，广东 广州 511400)

双极人工股骨头置换术是老年股骨颈骨折最为常用的治疗方式之一，但是术后患者常存在与术中失血不符的隐性血量丢失，造成贫血、感染、愈合延迟等不良后果，不利于患者的术后恢复及生存率[1]。所以，如何有效地减少围术期失血量显得尤其重要。氨甲环酸(Tranexamic acid, TXA)是一类抗纤溶药物，能够有效地降低由手术和创伤性出血的发病率和死亡率[2]。但其在股骨头置换术中对隐性失血的作用还未得到系统的研究。因此，本研究旨在观察术前静脉滴注氨甲环酸对老年股骨颈骨折双极人工股骨头置换术隐性失血的影响。现报告如下。

临床资料

1 一般资料：研究对象从我院2017年9月-2018年12月收治的59例需进行人工股骨头关节置换术的患者中选取，运用随机数字表法把患者分为观察组和对照组，观察组30例，对照组29例。观察组：男16例，女14例，年龄在71-86岁，平均年龄(76.8±7.22)岁，BMI 在(22.5±1.7)kg/m2，术前凝血功能：(PT:11.9±1.0)s、APTT:(27.3±1.8)s、Fbg：(3.1±0.5)g/L。对照组:男14例，女15例，年龄在74-88岁，平均年龄(78.6±7.48)岁，BMI 在(23.3±2.9)kg/m2，术前凝血功能：PT:(12.0±1.2)s、APTT:(27.4±2.1)s、Fbg：(3.0±0.3)g/L。比较2组患者的临床资料，无统计学差异(P>0.05)。本研究通过我院伦理委员会批准，患者及家属均知晓情况并签署知情同意书。纳入标准：(1)年龄70岁以上；(2)符合《老年老年型股骨颈骨折的治疗进展》中的诊断标准，并且无手术禁忌证[3]；(3)术前的凝血功能检查均在正常值内；(4)美国麻醉医师协会(ASA)

2 方法：观察组与对照组患者手术均由我院同一手术团队医师及麻醉医师共同完成，麻醉方式选取蛛网膜下腔-硬膜外腔联合麻醉方式，均选择在髋关节后外侧做手术切口进入，逐层分离组织、筋膜，然后在臀中肌1/3位置切口关节囊，充分暴露骨折部位，将骨折残端用摆锯清除，并清除残余的组织后用扩髓器扩大股骨髓腔，置入合适的股骨头假体(山东威高医疗器械公司)。将关节复位后，检查契合度，冲洗伤口并检查是否有出血点，无异常后放置引流管并缝合创口。引流管在术后第2天予以拔出。术中患者切口冲洗生理盐水用量，吸引器液体总量记录，术中使用纱布的称重均由巡回护士完成。其中观察组患者在术前20分钟予以15mg/kg的标准静脉滴注TXA(注射用氨甲环酸，华润双鹤药业，国药准字H11020634)。对照组患者则在术前20分钟予以15mg/kg的标准静脉滴注生理盐水(氯化钠注射液，河北天成药业，国药准字H20033844)。常规术后12小时后给予皮下注射低分子肝素钠40 mg(术后2周内每天1次)预防血栓。

3 观察指标：(1)围术期失血量。观察2组患者的总血量、术前和术后的红细胞压积、计算患者手术失血量、隐性失血量、总失血量。失血量的计算:红细胞丢失量=术前血容量×(术前红细胞压积-术后红细胞压积)。总血容量用GROSS方程计算。总失血量=总红细胞丢失量/术前红细胞压积。术中失血量=负压吸引液体总量-冲洗生理盐水用量+纱布重量增加值。隐性失血量=手术总失血量-术中失血量。(2)术后并发症。监测血栓的形成，术后14天内，密切观察患者是否肢体肿胀，皮肤颜色改变，疼痛，压痛，胸痛、咳嗽，呼吸急促等症状。分别在术后第7天和术后第14天予以患肢静脉彩超检查，观察是否有深静脉血栓产生。(3)髋关节功能。采用Harris评分表评价术前和1年随访期间的髋关节的恢复情况，最高100分，分值越高，髋关节功能恢复越好。每次随访分别在术后第1个月、第3个月、第6个月、第9个月、第12个月对患者进行评分。

5 结果

5.1 2组患者围术期失血情况比较：术后，观察组中患者的术中失血、隐性失血、总失血量低于对照组，术后红细胞压积高于对照组(P<0.001)。见表1。

表1 2组患者围术期失血情况比较

5.2 2组术后血栓形成影响对比：观察组和对照组术后14天内均未发生远端肢体肿胀，皮肤颜色改变，疼痛，压痛，胸痛、咳嗽，呼吸急促等症状。术后第7天和第14天患肢静脉彩超检查均未观察到静脉血栓产生(P>0.05)。

5.3 2组患者术后随访Harris评分对比：观察组术后随访1、3个月Harris评分显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后随访Harris评分比较分)

讨 论

老年性股骨颈骨折是我国老年患者中常见的骨科疾病，双极人工股骨头置换术是目前针对该病的公认有效治疗方法。尽管该术式已得到了广泛的使用，治疗效果显著，但是临床医生常常在临床诊疗中发现术后患者不同程度地合并有贫血症状甚至需要输血。本身基础性疾病多，对失血耐受性差的高龄患者，以及输血导致的副作用都使得患者术后的预期康复效果大打折扣[4]。这种围术期间总失血量大于术中失血量的现象被认为是由隐性失血造成的。所以对于外科医生来说，找到有效地减少围术期失血的方案，是降低患者死亡率，缩短康复时间的重要途径。

TXA是一种人工合成的赖氨酸类似物抗纤溶药物，能够竞争性地抑制纤溶酶原对纤溶酶的激活；在浓度较高时，它非竞争性地阻断纤溶酶，从而削弱纤溶酶对纤维蛋白凝块的降解作用[5]。通过对抗纤溶药物的合理使用可以有效地减少心脏手术、外伤手术、肝脏手术、实体器官移植和非手术疾病的失血量。本研究中术后、观察组术中失血低于对照组(P<0.05)，术后红细胞压积高于对照组(P<0.05)，通过反映红细胞数量的红细胞压积计算得出观察组隐性失血、总失血量显著低于对照组(P<0.05)。说明在术前静脉滴注TXA能够有效的降低股骨头置换术患者整个围术期的失血量。其可能原因为术前静脉滴注的TXA能够在较短时间内通过血管运输达到最大血药浓度，并进入破损的骨膜组织和出血组织中高效地抑制溶酶原对纤溶酶的激活作用。因为纤溶的过程被阻止，故术中和术后的失血量和红细胞丢失量被有效的减少。术后患者较长时间的卧床，与抗纤溶药物的使用需要考虑到血凝块的降解减少是否增加术后发生深静脉血栓的风险。本研究中观察组和对照组术后第7天和第14天患肢静脉彩超检查均未观察到静脉血栓产生，说明了术前静脉滴注TXA并没有增加患者术后深静脉血栓发生的风险。其可能的原因是因为：TXA的机制为抑制纤溶酶对纤维蛋白凝块的降解，但并不会增加其的合成。在常规使用抗凝药物情况下，血管中抗纤溶与抗凝血物质间的平衡状态不被打破，故血栓不会形成。Harris评分表常被用来评价髋功能恢复情况，本研究中观察组术后随访1、3个月Harris评分明显高于对照组(P<0.05)，而第6、9、12个月评分无差异(P>0.05)。其可能的原因为:观察组因为使用氨甲环酸后隐性失血量更少，骨折周围的软组织肿胀往往较轻，发生贫血率更低，患者术后骨折愈合时间更短，更早开展恢复锻炼，更加有利于关节功能恢复。而从远期随访结果看，患者在术后半年以后，患者因手术造成的贫血状态已由治疗或自身代偿，故患者的远期关节恢复效果并没有明显的差异。

综上所述，术前静脉滴注氨甲环酸可降低老年股骨颈骨折双极人工股骨头置换术后的隐性失血量，没有增加患者术后发生静脉血栓的风险，并且能够促进患者术后髋关节功能恢复，缩短恢复时间。