传统切开复位内固定手术与微创经皮锁定加压钢板内固定对跟骨骨折患者的疗效分析

赵京和

(甘肃省小陇山林业实验局职工医院骨科，甘肃 天水 741020)

跟骨是可以承受全身一半重量的最大的跗骨。跟骨骨折好发于成年人，是临床骨科较为常见的疾病，多为外伤性高能量损伤致病[1]。该病占所有跗骨骨折的65%，大概占全身骨折的3%左右，骨折发生后容易损伤肌腱和神经、创伤性关节炎、关节不稳等并发症，严重影响患肢的功能以及降低了患者的生活质量[2]。并且跟骨的局部解剖结构较为复杂，周围软组织覆盖较差，也给临床诊治带来了极大的困难。稳定跟骨以及维持其正常形态对保持踝关节对位、防止相关小腿肌肉萎缩等具有重要价值[3]。跟骨骨折的治疗目标为力求达到关节面的解剖复位，恢复跟骨的跟距关节、结节角、跟骨宽度，使患者的行走形态恢复正常。传统切开复位内固定手术(ORIF)为该病临床的主要治疗方法，具有操作简单、成功率高等特点，但是对患者的创伤比较大，术后并发症比较多，且内固定维持效果差。微创经皮锁定加压钢板内固定当前在临床上的应用比较多，也取得了比较好的效果[4]，但是在本地区的应用比较少见。本文对比了传统切开复位内固定手术(ORIF)与微创经皮锁定加压钢板内固定(MIPPO)对跟骨骨折患者的疗效，希望通过此项研究为临床上选择合理的治疗方法提供科学依据。现总结报告如下。

临床资料

1 一般资料：2017年4月-2020年4月选择在本院诊治的跟骨骨折患者112例作为研究对象，纳入标准：术前经影像学确诊为跟骨骨折；年龄20-75岁，具有手术指征；单侧骨折；所有患者均知情，并签订同意书；本研究通过本院伦理委员会批准。闭合性新鲜骨折：心肺、肝肾功能未见明显异常。排除标准：患者不愿配合治疗及随访；临床或检测资料丢失的患者；合并神经血管疾病患者；陈旧性骨折患者；处于妊娠期和哺乳期的妇女；不能耐受手术者。其中男60例，女52例；年龄最小22岁，最大74岁，平均年龄(46.92±2.82)岁；骨折原因：交通事故伤28例，运动伤12例，坠落伤72例；骨折位置：右侧58例，左侧54例；Sanders分型：Ⅱ型44例，Ⅲ型56例，Ⅳ型12例；平均体质量指数(22.48±1.28)kg/m2。根据随机数字表法随机将患者分为对照组(n=56)和观察组(n=56)，2组患者的上述资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。

2 治疗方法：对照组给予ORIF治疗，患者于硬膜外麻醉，术中佩戴气囊止血带。在外踝上4cm左右部位、外踝后、经跟腱、足背中线部位做一个L型切口，将皮肤切开后至骨膜部位，影像学观察复位良好后，采用解剖钢板进行内固定，引流后缝合切口。观察组给予MIPPO，患者于硬膜外麻醉，术中佩戴气囊止血带。在影像学指示下在跟骨结节后缘与跟腱附着上缘穿入克氏针进行固定，对受损关节面进行拨动，牵引与复位跟骨，影像学观察复位良好后，在跟骨关节部位插入克氏针进行固定处理。与跟腱平行后在跟骨后外方选择纵行切口，分离跟骨外侧软组织后将锁定钢板插入，在影像学指示下调整钢板位置，采用螺栓加压并固定，将引流管留置于内并缝合切口，进行加压包扎处理。

3 观察指标：(1)记录2组患者术前与术后3个月的跟骨Bohler角及Gissane角。(2)记录2组术后3个月出现的并发症情况，包括钢板断裂、感染、愈合延迟、疼痛等。

5 结果

5.1 2组手术前后Bohler角及Gissane角变化对比：2组所有患者都顺利完成手术，术后3个月的Bohler角及Gissane角都高于术前，观察组高于对照组，对比差异都有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术前后Bohler角及Gissane角变化对比

5.2 2组术后并发症发生情况对比：观察组术后3个月的愈合延迟、钢板断裂、感染、疼痛等并发症发生率为5.4%，显著低于对照组的23.2%(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后并发症发生情况对比(n，%)

讨 论

跟骨骨折的发生大多由于跟骨受到高能量的冲击导致跟骨及跟骨与距骨之间的关节面受到损伤，跟骨骨折是最常见的足部骨折，约有75%的跟骨骨折患者为关节内骨折。该病在临床上主要症状为跟骨塌陷、高度压缩、宽度变窄，导致关节面受到损坏，引起Bohler角及Gissane角发生变化。该病的受伤机制多为从高处坠落伤导致足部着地，足跟部遭受垂直撞击，不仅给患者带来巨大的经济压力，也给患者生活带来严重的影响[5]。

目前临床上治疗跟骨骨折的手术方法比较多，包括外固定支架、切开复位内固定、关节融合术、闭合撬拨复位、微创技术等，其中ORIF采用传统的外侧扩展的L形切口，能很好的将距下关节面显露出，可减少腓骨肌腱的刺激，且能很好的避开腓肠神经，以免其受损。但是在术中需要将跟骨外侧壁软组织广泛剥离，对组织的损伤较大[6]。本研究结果显示，2组患者的手术均顺利完成，术后3个月的Bohler角及Gissane角都高于术前，观察组高于对照组(P<0.05)。表明MIPPO治疗跟骨骨折能促进Bohler角及Gissane角的恢复。从机制上分析，该方法能通过锁定钢板能有效的附着在跟骨外侧壁的表面，弥补了传统方法不能有效复位跟骨内侧壁的不足，能有效的恢复跟骨的宽度。并且锁定钢板防止复位后关节面的再次塌陷，能对跟骨后关节面进行有效支撑，促进恢复关节面的连续性，可显著提高患者受损关节的活动度，从而有利于患者康复[7]。跟骨骨折常伴随有高能量暴力，可导致关节表面变宽、塌陷和骨缺损，患者骨折后恢复时间均很长。常规手术方法难以实现解剖复位，容易发生再移位现象，容易导致跟骨畸形愈合，在术后并发症比较多。特别是ORIF对于软组织的牵拉损伤较为严重，容易引发组织的2次受损现象出现，影响术后康复效果。MIPPO通过小切口的手术将软组织剥离减少，可最大限度地保护受损部位软组织，能促进患者足部功能的恢复。特别是该方法可减少术后并发症，并有利于患者早期足部功能恢复锻炼[8]。本研究显示，观察组术后3个月的愈合延迟、钢板断裂、感染、疼痛等并发症发生率为5.4%，显著低于对照组的23.2%(P<0.05)。不过本研究没有进行长期随访，也没有进行微观指标的检测，将在后续研究中进行深入探讨。

综上所述，相对于ORIF，MIPPO治疗跟骨骨折有利于Bohler角及Gissane角恢复正常，减少术后并发症的发生。