不同入路方式全髋关节置换术的临床分析

葛立伟

(鞍山市中心医院骨科，辽宁 鞍山 114032)

全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)是治疗髋关节疾病的一种有效治疗方式，同样该方法也适用于股骨颈骨折等其他疾病，临床疗效确切[1]。使用该术式对改善患者关节功能具有积极意义，有助于促进患者康复。但是目前临床上可供选择的手术入路方式较多，同时不同的入路方式对手术所产生的影响也各不相同[2]。其中临床上较为常见的方法便是传统后外侧入路以及微创前外侧入路方法，临床在选择入路方式应进行全面分析，确保选择的方式可靠、合理，进而提高临床效果[3]。关于不同入路方式对全髋关节置换术患者的治疗效果仍存在一定争议，基于此，本文对此展开分析。具体研究内容报告如下。

临床资料

1 一般资料：研究对象为2017年6月-2019年12月于我院接受全髋关节置换术的120例患者，使用不同的入路方式将其分为A组、B组和C组。A组男、女例数分别为26例和14例，最低年龄45岁，最高年龄73岁，平均年龄(61.02±4.28)岁；平均BIM为(25.42±2.53)kg·m-2；疾病分类：8例患者为骨性关节炎，19例患者为股骨头坏死，13例患者为髋关节发育不良。B组男、女例数分别为27例和13例，最低年龄45岁，最高年龄73岁，平均年龄(61.08±4.32)岁；平均BIM为(26.22±2.18)kg·m-2；疾病分类：9例患者为骨性关节炎，18例患者为股骨头坏死，13例患者为髋关节发育不良。C组男、女例数分别为29例和11例，最低年龄44岁，最高年龄75岁，平均年龄(61.93±4.17)岁；平均BIM为(26.10±2.53)kg·m-2；疾病分类：9例患者为骨性关节炎，20例患者为股骨头坏死，11例患者为髋关节发育不良。3组患者年龄、性别等疾病分型等一般资料差异较小，无统计学意义(P>0.05)，可用于比较分析。纳入标准：(1)全部患者均与全髋关节置换术适应证相符；(2)遵守知情原则，签署知情同意书；(3)临床资料具有完整性。排除标准：(1)存在其他严重疾病；(2)凝血功能障碍；(3)合并精神、意识障碍；(4)对手术存在禁忌证；(5)外伤严重。

2 方法：A组接受传统后外侧入路手术治疗。帮助患者保持侧卧位，对患者进行腰硬联合阻滞麻醉，完成麻醉后在大粗隆之间、髂后上嵴同大粗隆连线中外1/3左右的位置切开皮肤，顺沿股外侧轴进行延伸，有效分离大转子，操作环节应加强对患者坐骨神经的保护，将极端1/3位置股方肌切断，与大转子邻近大概1.0cm的位置将其它外旋肌腱切断，使其充分暴露，将关节囊切开，选择合适的假体，进行安装处理。引流管留置及缝合切口。B组采取微创前外侧入路手术治疗。帮助患者保持仰卧体位，对双下肢进行消毒，将体位垫放于骨盆下，大腿体位轻度后伸，将皮肤切口髂前上棘当做解剖标志，顺延阔筋膜张肌走形指向腓骨头做切口，切口长度约为6-10cm，切口中点位置同大粗隆顶端对齐，逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜，将阔筋膜肌筋暴露出来后将其切开，之后使其同缝匠肌、股直肌间隙分离，将旋股外侧动脉升支进行结扎和切断处理。使用Hoffman拉钩将股骨颈部完全暴露，截断股骨颈，取出股骨头。将髋臼暴露，切除髋臼周围增生组织，进行打磨，增加至合适大小，放置在髋臼内衬。暴露股骨，将髓腔开口，从小之大使用髓腔锉扩髓处理至合适大小，置入假体。选择合适球头安装C臂透视，对关节进行复位，将双下肢长度对比，透视发现假体位置合理。引流管留置及缝合切口。C组采取DAMIS微创入路，保持仰卧位，固定于DAMIS牵引床上，行全身麻醉，对双下肢消毒处理后在髂前上棘外下侧2 cm作约7-10 cm皮肤切口。将股外侧皮神经、经阔筋膜张肌及缝匠肌间隙、臀中肌分离后旋股外侧动脉分支进入到关节囊，将股骨颈截断，取股骨头，将髋臼周围骨赘及盂唇去除，合理调整髋臼大小，置入髋臼假体及内衬。手术床降低使耻骨联合以上保持水平。使用特殊拉钩将股骨端暴露，使用骨钩将股骨近端提起，使用扩髓器进行扩髓处理，试模到合适大小，对前倾角进行调整将股骨假体打入。选择合适的位置放置假体，对髋关节进行复位，全面检查双下肢长度，将切口关闭，使用相同的方法进行对侧置换，手术过程中不需要放置引流管。术后当天嘱咐患者进行肢体运动。保持平卧位，确保患肢适当外展中立位，将软枕夹放在患者两腿间，以防患者翻身过程中换髋部位动作幅度较大，例如屈伸、伸展等。全部患者术后第1天进行等长舒缩运动及踝泵运动，并使用双下肢气压泵对下肢静脉回流进行治疗。为了防止患者出现下肢静脉血栓，将引流管拔除后对患者的患肢髋、膝关节进行无痛范围活动，根据病情的好转逐渐增加活动的范围。与患者体质、骨质及假体固定等情况相结合，明确患者的下床时间，首先使用扶拐方式走路，之后负重行走，直到正常行走[4]。

3 观察指标:对比2组患者的手术相关指标。主要包括切口长度、术中出血量、下床时间、住院时间等。记录2组患者并发症发生情况并进行对比，常见的并发症包括切口感染、异位骨化、褥疮、深静脉血栓、假体松动以及髋关节脱位等。使用髋关节HHS评分分别在术后3天、3个月及6个月将2组患者髋关节功能情况进行对比。满分为100分，分数越高则表明髋关节功能越佳。

5 结果

5.1 3组患者手术各项指标对比：3组手术时间差异较小，不具有统计学意义(P>0.05)。B组和C组切口长度、下床时间、术中出血量、住院时间明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者手术各项指标对比

5.2 3组患者并发症发生情况比较：B、C组并发症发生率明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者并发症发生率对比(n，%)

5.3 3组患者髋关节功能对比：治疗前3组患者HHS分数差异较小，不具有统计学意义(P>0.05)。术后3天、3个月及6个月对比3组患者髋关节HHS分数，B、C组明显高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 手术前后3组患者髋关节HHS分数对比(分，

讨 论

髋关节病变具有一定的发病率，不仅对患者髋关节功能造成严重影响，进而导致患者预后不佳，对其生活质量产生不良影响。将髋关节置换术应用于移位性股骨颈骨折能够有效防止长期卧床所导致的并发症[5]。现如今人工关节技术发展迅速，关节置换术是一种有效可靠的治疗方法。传统模式下人工髋关节置换手术具有诸多入路方式，当下最为常用的便是后外侧入路，但是常规后外侧入路需要将外旋肌群切断，对后部软组织造成较大伤害，术后出现假体脱位的概率较大[6]。手术过程中同时重建外旋肌群能够改善外侧入路髋关节后方软组织薄弱的问题，有助于减少假体脱位风险[7]。后外侧入路人工髋关节置换术使用重建外旋肌群技术，一定程度上减少了术后假体脱位现象[8]。现如今微创技术发展迅速，快速康复也成为了临床治疗的一大目标。微创技术的发展使直接前入路全髋关节置换术得到了广泛的重视，直接前入路属于肌间隙入路的一种，能够充分保护软组织，降低其损伤，具有微创意义，不但能够减小手术切口，还能够大大缩短术后卧床时间，减少假体脱位风险[8]。

但是直接前入路操作难度系数高，需要临床医师具有较高的外科手术水平。手术环节还需要较为特殊的手术器械，特别是在暴露和安装股骨侧假体的过程中，这也是其手术时间较长的原因[9]。DAA作为一种肌间隙入路，不会损害肌肉，同传统的后外侧入路进行比较，该方法对肌肉损伤更小、疼痛程度较轻、脱位风险明显减少且术后康复较快。DAMIS入路是基于DAA入炉改良的一种新型微创入路方法，都是通过阔筋膜张肌及缝匠肌间隙、臀中肌及股直肌达到髋关节，能够有效保护肌肉。根据本次研究结果可知B、C组各项临床指标均优于A组，并且并发症发生率也明显低于A组。术后不同时间段比较3组患者髋关节HHS分数，B、C组均显著高于A组。该结果也表明对全髋关节置换术患者使用DAA及DAMIS入路能大大改善患者病情，促进患者康复。虽然该方法具有脱位的概率，但是在实际操作的过程中，患者保持仰卧位，控制好髋臼假体植入过程中的角度，相较于后外侧入路的侧卧位准确性更高。并且在对双下肢长度进行测量的过程中，仰卧位优势明显。所以当下临床对于微创前外侧入路全髋关节置换术的使用愈发广泛，证明该手术方法具有一定优势。试验的不足体现在选取样本数量较少,期望在以后的研究中得到改善。在术后对患者实施康复指导有助于患者早日康复，对于预防深静脉血栓形成等并发症也具有重要意义[10]。除此之外，患者体质量对手术入路方式的选择具有较大影响，肥胖患者BMI>30kg·m-2，因其腹部的脂肪较大，对髋关节暴露产生影响，术后切口感染风险较大，应合理选择手术方法。同时随着材料学的发展，髋关节置换术使用的假体类型也变得越来越多，其中最为常用的是骨水泥假体，固定过程中需要髓腔保持无血状态，但是手术时难以达到，进而会对手术效果产生影响。非骨水泥假体由钛合金组成，生物相容性较好，能够预防骨质破坏，有助于提高手术效果。

总而言之，相较于传统后外侧入路的方式，对全髋关节置换术患者采用直接前侧入路和DAMIS微创入路效果确切，能够有效改善临床各项指标，减少不良反应风险，值得临床采纳。