2种螺钉对不稳定型踝关节骨折者的踝关节功能的影响分析

李康国 柳 磊(通讯作者)

( 苏州工业园区星海医院骨科 ， 江苏 苏州 215000 )

踝关节由距骨与胫腓骨下端组成，是身体的一个重要鞍状负重关节，为与距骨高度适应，一般会有多组韧带参与踝关节的固定。踝关节承重量是身体体质量的4倍，在受到外力影响时常可发生骨折[1]。踝关节骨折的种类包括单踝、踝上骨折、双踝、三踝骨折和胫骨下关节面前缘骨折，其中不稳定型踝关节常累及关节面以及关节软骨，包括单踝骨折、双踝骨折及三踝骨折，发生比例约占所有骨折种类的4.0%[2]。手术为不稳定型踝关节骨折的主要方法，能使骨折患者通过解剖顺利复位，虽然金属螺钉内固定修复效果比较好，但是金属螺钉对患者踝关节组织恢复期的创伤比较大，不利于骨折患者术后的完全康复。生物可吸收螺钉不仅可解剖复位踝关节面、恢复踝关节的外形，也不需要采取2次手术治疗，可减少对患者的创伤[3]。本文对比了金属螺钉与可吸收螺钉对不稳定型踝关节骨折者的踝关节功能影响，希望为临床上寻找最佳的治疗方法提供参考。现总结报告如下。

临床资料

1 一般资料：2010年2月-2020年5月选取本院就诊的78例不稳定型踝关节骨折患者作为研究对象，纳入标准：所有手术操作都由同一组医生操作；无恶性肿瘤和血液系统疾病；单纯的踝关节骨折，仅累及后踝，符合手术治疗指征；患者从受伤到手术时间不超过21天；经CT或X线片检查证实存在踝关节骨折。排除标准：排除受伤前患肢踝关节已有严重病变者，心肝肾等重要脏器功能不全患者；陈旧性骨折、病理性骨折患者；妊娠与哺乳期妇女及存在重要脏器功能障碍者等。本研究经医院医学伦理协会通过，且所有患者都已经签署知情同意书。根据随机信封抽签原则把患者分为金属螺钉组与可吸收螺钉组各39例，2组患者的一般资料(骨折原因、受伤至手术时间、体质量指数、Danis-Weber分型、性别、年龄)无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料对比

2 手术方法：金属螺钉组给予金属螺钉内固定治疗。可吸收螺钉组：给予可吸收螺钉内固定治疗。患者保持仰卧姿势，进行全身麻醉，做一前内侧弧形切口，切开皮肤，显露骨折断端，并根据骨折情况选择合适的钻头，金属螺钉组与可吸收螺钉组选择适宜长度和直径的金属螺钉、可吸收螺钉对骨折进行内固定治疗。明确骨折端内固定物无脱落、无松动后，患者术后行石膏托外固定，术后1周行关节功能锻炼，当骨折愈合后，实施完全负重训练。

3 观察指标：(1)分别记录金属螺钉组和可吸收螺钉组的围术期指标，包括手术时间、骨折愈合时间及术后住院时间。骨折愈合标准：X线摄片示局部无压痛，有连续性骨痂通过骨折线，同时无纵向叩击痛，对患者连续观察2周后骨折处无变形。(2)在术后3个月进行AOFAS踝关节功能评分，标准满分100分，差：0-80分；中：81-90分；良：91-95分；优：96-100分。(优+良)例数/组内例数×100%=优良率。

5 结果

5.1 2组围手术指标对比：2组手术时间(54.34±10.32vs56.33±9.28)对比无显著差异，可吸收螺钉组的术后住院时间(6.98±1.14)天与骨折愈合时间(11.40±1.49)周，都显著少于金属螺钉组(8.24±0.84，14.87±2.94)(P<0.05)。见表2。

表2 2组围手术指标比较

5.2 2组踝关节功能对比：可吸收螺钉组术后3个月的踝关节功能优良率为97.4%，高于金属螺钉组为76.9%(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后踝关节功能评分比较(n，%)

讨 论

踝关节由胫骨、腓骨下端和距骨滑车构成，踝关节因其骨性部分和韧带等组织共同作用具有较为稳定的负重功能，其主要动力方向为屈伸[4]。一旦踝关节骨折累及后踝，需要解剖治疗进行关节复位，使关节面恢复完整性，为此对于治疗的要求比较高，传统治疗较为保守，其固定不可靠，容易导致肌肉变得萎缩，患者关节僵硬，容易产生创伤性关节炎等并发症的发生。因此选择手术治疗可以快速将骨折患者的踝关节恢复到正常结构，有助于患者术后及时早期功能锻炼以及软组织的恢复，但是在临床上需要选择合适的手术治疗方法[5]。金属螺钉内固定治疗具有固定牢靠与稳定等优点，但是由于其材质较硬，在一定程度上对骨折愈合造成影响，极易出现螺钉脱落、松动等情况。可吸收螺钉内固定手术对患者局部骨质的要求比较低，同时符合人体生物力学，对关节中胫骨的远端具有较强的控制能力，可以避免骨折手术治疗后再次移位的发生，促进骨折端产生骨吸收。本研究结果显示，术中患者未发生严重的并发症，2组手术时间对比差异无统计学意义(P>0.05)，可吸收螺钉组的术后住院时间与骨折愈合时间都显著少于金属螺钉组(P<0.05)，表明可吸收螺钉在不稳定性踝关节骨折中的应用能促进患者骨折愈合。从机制上分析，可吸收螺钉主要材质为聚乳酸聚合形成，弹性模量与松质骨比较相近，具有较高的组织相容性，可避免应力集中、遮挡情况，从而促进骨折愈合[6]。

踝关节骨折一般分为稳定型骨折和不稳定型骨折，不稳定型踝关节骨折具有常合并关节内骨折和干骺端骨折两大特征，因此治疗时，对于踝关节的恢复要求比其他高，需要进行比较精准的复位以及内固定，从而才能促使患者踝关节恢复更快，踝关节功能更好。一般选择手术治疗，对踝关节骨折部位进行解剖复位，这样方便患者早期功能的锻炼，但是手术中用到的金属螺钉内固定治疗需要大范围剥离周围软组织，切口较大，抗旋转作用受到抑制。本研究显示吸收螺钉组术后3个月的踝关节功能优良率为97.4%，金属螺钉组为76.9%，可吸收螺钉组显著高于金属螺钉组(P<0.05)。从机制上分析，可吸收螺钉在踝关节内在固定后，骨折部位可以进行微动，并且异物刺激较少，可以避免金属螺钉对应力的遮挡作用[7]。可吸收螺钉的主要成分是碳氢氧化合物，在体内分解成二氧化碳和水，与人体组织相容性较好，容易被机体吸收，有利于关节功能的早期恢复，也可形成坚强的内固定，使踝穴恢复原有的宽度[8]。

总之，相对于金属螺钉，可吸收螺钉在治疗不稳定型踝关节骨折患者时的应用能明显减少对患者的创伤，并且能加快骨折部位的愈合，同时改善骨折患者手术后的踝关节的负重能力。