婴儿捂热综合征机械通气指证研究与应用

汪运鹏

(信阳市中心医院，河南 信阳 464000)

婴儿捂热综合征(IMS)指由于过度保暖或捂闷过久所致的缺氧、高热、大汗、脱水、抽搐、昏迷和呼吸循环衰竭，属于儿科急危重症，在寒冷季节较常发生，多见于农村1 岁以下特别是6 个月以下的婴儿。长期以来，IMS患儿无明确和具体的通气指证，重度IMS患儿多在出现呼吸衰竭或者血氧饱和度下降至85%以下才给予机械通气，这样不能早期改善患儿的氧合，导致患儿多脏器功能障碍或遗留严重的后遗症，甚至死亡。我院儿童重症监护室(PICU)采用早期机械通气的方法，降低了多脏器功能障碍及后遗症的发生率，减少了病死率，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年—2016年冬季IMS患儿(重度)30 例为对照组，其中男12 例，女18 例；≤3 个月25 例，4 个月5 例；危重患儿14 例，极危重患儿16 例。选择2017年—2019年冬季IMS患儿(重度)30 例为观察组，其中男15 例，女15 例；≤3 个月26 例，4 个月3 例，5个月1 例；危重患儿13 例，极危重患儿17 例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：根据小儿危重病例评分标准，均≤80 分，并且病程中最终治疗都进行过机械通气。排除标准：小儿危重病例评分>80 分的患儿；病程中未进行机械通气患儿及新生儿。

1.3 诊断标准

1.3.1 婴儿捂热综合征诊断标准

在冬春季节，1 岁以内的小婴儿或新生儿有厚衣包裹、被褥捂热史；高热、大汗后伴有高渗性脱水及循环衰竭症状，甚至体温不升高；有缺氧表现，发绀或面色苍白，有呼吸急促、节律不规则、心率增快等；有肺、脑、心、肾等多系统器官功能不全的表现，如呼吸衰竭、脑水肿、心功能不全或循环衰竭等；实验室检查有血液浓缩、血钠和血浆渗透压升高、二氧化碳结合力降低、pH下降、低氧血症及高碳酸血症等[1]。

1.3.2 呼吸衰竭诊断标准

参照急性呼吸衰竭诊断标准[2]。

1.3.3 呼吸困难及呼吸节律改变表现

婴儿月龄<2 个月，呼吸≥60次/min；2～12 个月龄≥50 次/min。出现呼吸暂停、呼吸浅慢、抽泣样呼吸、下颌呼吸等临床表现[3]。

1.3.4 严重程度分型

根据小儿危重病例评分标准[4]，71～80 分为危重，≤70 分为极危重。

1.3.5 后遗症

继发性癫痫、脑性瘫痪、失明、失语、智力低下等。

1.4 方法

两组患儿一经明确诊断后立即给予常规吸氧、降温、止惊、纠正低血容量性休克及酸中毒、降颅压、维持水电解质平衡等治疗。对照组监测到患儿的氧分压(PaO2)和二氧化碳分压(PaCO2)超过Ⅱ型呼吸衰竭标准(PaO2<50 mmHg并伴PaCO2>50 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)时进行有创机械通气[5]。观察组患儿实行早期机械通气，当患儿出现呼吸困难或呼吸节律改变时就给予气管插管并机械通气。

1.5 观察指标

比较两组患儿机械通气前及机械通气后第2天的危重评分、心率改善情况、乳酸水平等；比较两组患儿的治愈率及病死率；随访1 年，比较两组患儿后遗症发生率。

1.6 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患儿机械通气前后危重评分比较

两组患儿机械通气前危重评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。机械通气后第2天，观察组危重评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组患儿机械通气前后危重评分比较分

2.2 两组患儿机械通气前及机械通气后第2天血气分析比较

机械通气前，两组PaO2，PaCO2，pH值和乳酸比较，差异无统计学意义(P>0.05)。机械通气后第2天，观察组PaO2，PaCO2，pH值和乳酸均较对照组明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组机械通气前及机械通气后第2天血气分析比较

2.3 两组患儿机械通气前及机械通气后第2天心率比较

两组患儿机械通气前心率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；通气后第2天，观察组心率较对照组显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 两组患儿心率的比较次/min

2.4 两组患儿治愈率和病死率及后遗症比较

观察组痊愈率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组死亡1 例，为长时间机械通气不能撤机，家长放弃治疗后死亡；对照组死亡5 例，均为机械通气后2 d内出现多脏器功能衰竭死亡。观察组病死率(3.33%)明显低于对照组(16.67%)，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组有后遗症4 例(13.33%)，主要为继发性癫痫；对照组有后遗症9 例(30.00%)，其中脑瘫4 例，继发性癫痫3 例，失语1 例，智力低下1 例。观察组后遗症率低于对照组，并且严重程度明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

表4 两组患儿治愈率和病死率及后遗症比较 例(%)

3 讨 论

婴儿捂热综合征是由高热缺氧导致的以高渗性脱水、休克、缺氧缺血性脑病及心、肝、肾等器官功能障碍为临床表现的综合征，造成严重病变的关键是捂闷导致的脑缺氧和高热引起的脱水、代谢紊乱及由此造成的多脏器功能衰竭。包裹过多使大量体液丧失，代谢亢进，耗氧量增加，导致脱水和乳酸等酸性代谢产物堆积，同时造成其他重要脏器功能障碍，短时间内出现多脏器功能衰竭。既往治疗注重迅速扩容、纠正酸中毒、维持水电解质平衡等措施，忽视了迅速给氧；既往的通气指证为通过监测PaO2及PaCO2，超过Ⅱ型呼吸衰竭标准时进行无创或有创机械通气。我院PICU通过早期机械通气，迅速给氧以提高氧分压、血氧饱和度和氧含量，改善机体缺氧症状和呼吸，减少CO2在体内潴留，迅速纠正了呼吸性酸中毒，并且使组织细胞缺血缺氧和功能障碍得到迅速改善，减少了乳酸等酸性代谢产物在体内的堆积。观察组患儿机械通气后第2天乳酸明显下降，下降程度优于对照组，血气分析pH值明显升高，PaO2迅速提高，PaCO2迅速下降，混合性酸中毒得到及时纠正。早期机械通气后患儿重要脏器心、脑等缺氧状态得到迅速改善，减少心肌缺氧导致的心肌收缩无力，避免心力衰竭的发生。胃肠道是多脏器功能衰竭的始动器官，胃肠黏膜是毛细血管最丰富的部位，也是最敏感的部位，一旦缺血缺氧，胃肠黏膜是最敏感最先受累及的部位，很容易出现消化道出血、腹胀等胃肠道功能衰竭症状，早期机械通气迅速改善全身缺血缺氧，胃肠黏膜的缺血缺氧也得到改善，所以观察组患儿无胃肠道功能衰竭的表现。由此可见，早期机械通气后患儿症状评分得到明显提高，出现多脏器功能衰竭的概率明显下降，病死率亦会下降。观察组患儿1 例死亡为长时间机械通气，不能脱机，家长放弃治疗，而对照组5 例死亡患儿均为早期出现多脏器功能衰竭而致死。所以，早期机械通气能够降低病死率，从某种程度上亦可能减少医疗纠纷的发生。正常脑组织血管丰富、耗氧量大，占全身总耗氧量的20%，完全缺氧的脑组织其氧在8～12 s内完全耗尽[6]。早期机械通气后脑组织缺血缺氧得到迅速改善，乳酸等酸性代谢产物在脑组织聚集减少，脑细胞Na+-K+-ATP酶减少情况得到恢复，减轻了脑细胞肿胀和脑水肿的发生。并且早期改善缺氧状态，减轻了缺血缺氧改善时再灌注损伤，从而减少了后遗症的发生。所以，观察组无论是后遗症严重程度还是后遗症发生率均低于对照组。

综上所述，早期机械通气能迅速纠正婴儿捂热综合征患儿的全身组织及重要脏器的严重缺氧状态，降低病死率和后遗症发生率，具有较高的临床指导意义。但由于观察病例有限，其具体的客观指标和指证仍有待完善和探讨。