高温高通量预冲管路法在无肝素透析中的应用研究

张淑春 李青春 吴晓霞

在血液透析过程中，为防止血栓形成导致透析器和管道堵塞，必须使用抗凝剂[1]。而对于有出血危险或有出血又必须透析的患者，采用抗凝剂会加重出血倾向，甚至危及患者生命,这时需采用无抗凝剂透析，也称无肝素透析[2]。无肝素透析治疗过程中最重要的并发症就是体外循环凝血的发生[3]，外循环凝血不仅使患者丢失了部分血液，降低透析效能，增加护理工作量，甚至还可引起医疗纠纷。如何保障无肝素透析的安全性、可靠性及实用性，预防和减少体外循环凝血，是一个富有挑战性的课题[4]。针对以上情况，我院血液净化中心采取了一种改良预冲管路法即采用高温密闭循环高通量透析器法应用在无肝素透析中，提高了无肝素透析完成率，降低了管路及透析器凝血率，具体方法汇报如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至5月在我中心行无肝素透析的患者40例，其中消化道出血5例，脑出血5例，术前患者5例，术后患者5例，鼻出血5例，痔疮出血4例，凝血功能异常5例，呼吸道咯血6例，其中女性患者18例，男性患者22例，年龄20～80岁，平均年龄52岁。40例患者按随机数字表分为两组，试验组和对照组各20例，两组患者年龄和性别分布差异无统计学意义。

1.2 操作方法 试验组用0.9%生理盐水500ml，机器温度设为高温39℃，密闭循环预冲透析管路30分钟,高通量透析器使用德国费森尤斯公司生产的膜面积1.8m2的FX80高通量透析器。对照组用0.9%生理盐水500ml，机器常温36.5℃，密闭循环透析管路30分钟,透析器使用德国费森尤斯公司生产的膜面积1.8m2的FX80的高通量透析器。30分钟后两组都用300ml 0.9%生理盐水把循环盐水冲掉等待上机，两组患者透析处方全部使用标准碳酸氢盐透析，透析机为费森尤斯4008s,透析液流量500ml/min，血流量250ml/min，透析机温度都为36.5℃，行无肝素透析3小时，透析期间每小时用0.9%生理盐水冲管1次，根据凝血情况确定盐水冲管量，3小时后观察两组透析器管路的凝血情况及透析完成情况及盐水预冲量，进行分析比较。

1.3 观察指标 本研究采用的观察评价指标包括透析器及透析管路凝血程度分级情况、透析顺利完成例数、有效治疗时间及生理盐水冲洗量。透析管路及透析器凝血程度分级标准[5]：0级为无凝血透析器仅数条纤维凝血，Ⅰ级为透析器柬状凝血且动静脉小壁有轻微凝血，Ⅱ级为透析器近半数纤维凝血且动静脉小壶壁有凝血块，Ⅲ级为透析器和管路完全堵塞，需要更换透析器及管路或提前下机。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析。两组凝血程度及顺利透析人数比较采用χ2检验，两组有效治疗时间及生理盐水冲洗量比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组透析器及管路凝血程度及顺利透析人数比较 研究结果显示，试验组透析器及管路凝血Ⅲ级堵管提前下机2例，对照组透析器及管路凝血Ⅲ级堵管提前下机8例，试验组凝血堵管明显小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组顺利完成透析例数为18例，完成率达到90%(18/20)，明显高于对照组(60%，12/20)，差异有统计学意义(P<0.05)。详细结果见表1。

表1 两组透析器及管路凝血程度及顺利透析人数比较 单位：例(%)

2.2 两组有效治疗时间、生理盐水冲洗量比较 研究结果显示，试验组平均治疗时间为(3.0±0.2)h，明显长于对照组平均治疗时间(2.4±0.2)h，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组平均盐水预冲量为(99.5±3.9)ml，明显少于对照组用量(153.0±18.7)ml，差异有统计学意义(P<0.05)。详细结果见表2。

表2 两组有效治疗时间、生理盐水冲洗量比较

3.讨论

在血液透析治疗时，为避免血栓形成对透析器以及管道形成堵塞，必须应用抗凝剂[1]。肝素是典型的抗凝剂，具有显著的效果，该药已经被广泛应用于血液透析治疗[6]。但对于有出血或出血倾向、围手术期患者则需无肝素血液透析。目前无肝素透析治疗的方法并不统一，有间歇冲盐水法[7]、缩短透析时间、体外肝素法[8]、血仿膜肝素吸附[9]、白蛋白涂布法[10]、应用新型透析器[11]等方法，都取得了一定疗效，但是也存在一些弊端，对于高度出血风险和正在出血的患者来说还是有一定隐患。根据这种情况，我中心采用高温生理盐水循高通量透析法取得了一定疗效，高温预冲可以使空心纤维最大膨胀[12]，研究结果显示，试验组透析器及管路凝血Ⅲ级堵管提前下机2例，对照组透析器及管路凝血Ⅲ级堵管提前下机8例，试验组凝血堵管明显小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组顺利完成透析例数为18例，完成率达到90%(18/20)，明显高于对照组(60%，12/20)，差异有统计学意义(P<0.05)。研究结果证实高温高通量预冲透析法明显优于常温高通量预冲透析法，降低了透析器管路的凝血堵管情况，提高了透析治疗有效时间，并且减少了盐水预冲量，给临床有出血或有出血风险的透析患者带来了福音，这种操作是简单、费用低廉而有效的预冲管路方法，值得临床推广应用。