急性泪囊炎微创治疗疗效观察

李德坤 刘珍凯 余锦强 杨 芳 汪 艳 穆迎涛

急性泪囊炎是眼科常见的急症,女性的发病率高于男性[1],是在慢性泪囊炎的基础上由于免疫力下降或者细菌感染性较强，导致泪囊区以及周围组织发生的急性化脓性炎症反应，若处理不及时或不恰当，很容易引起眶蜂窝织炎、颅内感染，甚至危及生命[2]。其致病菌是金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌或者少见的白色念珠菌[3]。急性泪囊炎传统治疗为全身及局部足量应用抗生素以有效控制炎症，若控制不佳会形成脓肿，须切开排脓，置入引流条，炎症消退后按慢性泪囊炎行皮肤切开排脓或外入路鼻腔泪囊吻合术[4]。因此，急性泪囊炎传统治疗具有治疗过程长、花费高、患者痛苦、复发率高等特点，是眼科难治的一类急症[5]，且手术后面部皮肤遗留瘢痕，给患者特别是女性患者造成巨大的心理负担[6]。因此，能使患者对美观的满意率提高的手术方法才是治疗急性泪囊炎的理想手术方法[7]。鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术不仅填补了传统治疗的不足，还解决了患者皮肤疤痕的问题。现将近来本病的手术治疗效果汇报如下。

1.资料和方法

1.1 资料收集 收集2019年1月至2020年6月在十堰市人民确诊并行鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合手术的急性泪囊炎患者，共24例(24眼)，年龄38～72岁，男性6例，女性18例，发病1～7d，平均3.5d，均排除手术禁忌。

1.2 治疗方法 ①术前准备：入院后予以血常规、空腹血糖、凝血功能、术前4项、泪囊造影、鼻部CT等相关检查，排除手术禁忌。所有患者入院后常规全身使用抗生素静脉滴注2d;局部使用左氧氟沙星滴眼液点眼，4次/d;鼻部予以盐酸赛洛唑啉鼻用喷雾剂喷鼻。入院第3天予以手术治疗。②手术方法：患者取仰卧位，全身麻醉用药后常规消毒铺巾，肾上腺素棉片收缩术侧鼻黏膜；沿中鼻甲前缘附着点上方约8mm做弧形切口，形成一黏膜瓣；暴露泪颌缝，以泪颌缝为标志用IPC动力系统粗磨，磨薄上颌骨额突，用咬骨钳咬除磨薄处骨质，造一直径约1cm大小骨孔，暴露泪囊；泪小点扩张器扩张并成形泪小点，经上泪小点置入探针，撑起泪囊壁，近上缘弧形切开泪囊内侧壁，形成一黏膜瓣；靠近泪囊造瘘口，开放前组筛窦。取人工泪管1根，两端分别自上、下泪小点置入泪道，自泪囊造瘘口引出，两端打结；造瘘口周围填充吸收性明胶海绵，见瘘口形成良好；内窥镜直视下吸干净鼻腔积血，检查有无出血；将块状吸收性明胶海绵放置在吻合瓣和鼻中隔间保护吻合瓣，术毕鼻腔填塞涂布曲安奈德与庆大霉素注射液的合适大小膨胀止血海绵。结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎。术后处理及观察：术后患者保持半卧位，予以全身抗生素应用预防感染，口服止血药物。术后第2天查看患者出血、皮肤颜色以及患者自觉症状等。术后第1周(第7天)予以鼻内镜下鼻腔换药，以及冲洗泪道1次。第2周、第4周各复查1次，每次均观察泪囊区皮肤颜色的变化。

1.3 疗效判断标准 ①疗效评价：治愈：红肿消失，无流泪、流脓，泪道冲洗通畅，内窥镜下见泪囊造瘘口清晰。好转：红肿消失，偶有流泪，泪道冲洗通畅或有少量反流，内窥镜下见泪囊造瘘口不清晰，或狭窄，或有增殖。未愈：偶有红肿，流泪，泪道冲洗不通畅，内窥镜下见泪囊造瘘口不见或闭锁。②外观评价：外观美观：双侧皮肤对称，无明显瘢痕及色素沉着；影响美观：双侧皮肤不对称，有瘢痕或是色素沉着。

2.结果

所有病例术后第1天泪囊区红肿痛明显减轻，无明显包块;术后第3天红肿痛消失;术后第7天，换药见泪道置管在位，造瘘口大小合适，上皮化可，冲洗通畅，未见异常分泌物，鼻腔内少量血痂，皮肤色泽正常、无红肿;术后第2周及第4周复查，均见置管在位，造瘘口上皮化良好，造瘘口大小合适，泪道冲洗通畅。随访6个月，患者均无明显流泪、流脓、红肿，冲洗通畅，未见明显异常分泌物，拔除置管。拔管后1个月复查，有1例患者(该患者有慢性泪囊炎反复发作病史)造瘘口阻塞，冲洗不通畅。本文观察病例的治疗有效率为95.83%(23/24)，无效率为4.16%(1/24)，患者皮肤满意度为100%。典型病例见图1。

图1 典型病例

3.讨论

急性泪囊炎是眼科急症，通常是由金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌或白色念珠菌感染引起，如果治疗不及时或处理不当，容易导致炎症扩散，引起颅内感染、眶蜂窝织炎等严重病症。传统治疗存在疗程长、患者痛苦大、反复发病等问题。目前内窥镜广泛应用于泪囊及眼眶疾病，包括急性泪囊炎、慢性泪囊炎、泪囊黏液囊肿、泪囊肿瘤及眼眶部肿瘤等，鼻内窥镜下治疗泪囊及眼眶疾病已发展为临床治疗的主流，它不仅具有微创、高效、安全等特点，还可消除外入路手术出现的皮肤疤痕问题，把美留给了患者[8～10]。罗兴华教授于2005年开展并报道了鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗急性泪囊眼的研究，有效率达92%[2]。吴文灿教授于2007年呼吁转变和接受急性泪囊炎实施鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术的治疗观念[11]。Madge等进行的多中心研究发现经鼻内镜行鼻腔泪囊吻合术治疗急性泪囊炎成功率达94.4%[12]。鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术较外路鼻腔泪囊吻合术手术时间短、出血少、成功率高、无瘢痕、患者满意度高，已经成为泪囊炎的常规首选术式[13]，鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术治疗泪囊炎具有明显优势[14]。崔伟等经过临床实践后也认为鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术已经成为泪囊炎的常规首选术式[15]。

通过回顾发现，鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术不仅能快速控制炎症，降低炎症扩散的风险，减少患者痛苦，减少住院日，避免泪囊区的瘢痕，易被广大年轻患者接受，还能最大限度地降低对泪道系统的创伤，保护了泪道系统的生理功能，可及时发现鼻腔的异常情况，大大提高了手术成功率。综上所述，鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合治疗急性泪囊炎是易被接受、成功率高、值得推广的一种手术方式。