托伐普坦与托拉塞米治疗老年慢性心衰的疗效对比

左楠楠 王 翀

老年人心力衰竭的常见病因有冠心病、高血压心脏病、肺源性心脏病、糖尿病心肌病、老年贫血性心肌病、老年退化性钙化瓣膜病等。由于老年人存在多种慢性疾病，心衰也可能是多种病因引起，这也增加了老年人心衰治疗的难度。托伐普坦和托拉塞米是临床上常用的抗心力衰竭的利尿药物，均是通过减轻心脏前负荷起到改善心功能的作用，但作用机制不同[1，2]。本文旨在观察托伐普坦与托拉塞米治疗老年慢性心力衰竭患者的临床效果及对电解质、肾功能的影响，为老年心力衰竭的治疗提供临床参考依据，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月至2017年6月在我科住院治疗的60例老年慢性心力衰竭患者，年龄79～90岁，其中男性48例，女性12例，按随机数字表法分为托伐普坦组30例，托拉塞米组30例，所有患者均签署治疗知情同意书。纳入标准：患者慢性心力衰竭的诊断符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》；患者的心功能分级按照NYHA心功能分级标准进行分级，并且入选患者心功能分级均符合Ⅲ～Ⅳ级；患者年龄大于60岁。排除标准：存在恶性肿瘤、严重肝肾功能不全、急危重症、血流动力学不稳定、生命体征不平稳者。入选患者原发疾病包括冠心病、高血压心脏病、肺源性心脏病，两组患者年龄、性别、体重、原发疾病、心功能分级等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 两组患者均给予心衰常见治疗，包括吸氧、卧床休息、硝酸酯类药物、ACEI或ARB类药物、β受体阻滞剂等常规治疗。托伐普坦组给予托伐普坦片(苏麦卡，浙江大冢制药公司)7.5mg，1次/天，托拉塞米组给予托拉塞米片(江苏苏中海欣制药有限公司)10mg，1次/天，疗程均为1周。

1.3 观察指标 观察两组治疗前后心功能改善情况和治疗前后BNP、血钠、血钾、肾功水平，以及两组的不良反应情况。

1.4 疗效评价标准与观察指标 ①临床疗效评价，显效：心功能分级提升≥2级；有效：心功能分级提升1级，无效：心功能分级无提升。②所有患者入院后立即抽血化验BNP、血钠、血钾、肾功等，以第7天两组BNP、血钠、血钾、肾功作为治疗后的观察指标与治疗前比较。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2.结果

2.1 两组患者治疗后心功能改善情况比较 两组心功能治疗前比较差异无统计学意义，P>0.05。两组治疗后心功能均较治疗前改善，托伐普坦组较托拉塞米组改善更显著，两组总有效率比较差异有统计学意义，P<0.05。见表2。

表2 两组治疗后心功能改善情况的比较 单位：例(%)

2.2 两组治疗前后BNP、血钠、血钾、肾功比较 两组治疗前BNP、血钠、血钾、肾功比较，差异无统计学意义，P>0.05。两组治疗后BNP水平均较治疗前下降，托伐普坦组较托拉塞米组下降更明显，两组间比较差异有统计学意义，P<0.05。托伐普坦组治疗后血钠浓度较治疗前明显升高，差异有统计学意义，P<0.05；托拉塞米组治疗后血钠浓度较治疗前轻度下降，差异无统计学意义，P>0.05。两组治疗前后血钾无明显变化。托伐普坦组治疗后血肌酐较托拉塞米组明显下降，两组间比较差异有统计学意义，P<0.05。托拉塞米组治疗后血尿酸较托伐普坦组明显升高，两组间比较差异有统计学意义，P<0.05。见表3。

表3 两组治疗前后BNP、血Na+、血K+、肾功的比较

2.3 不良反应 治疗期间除托伐普坦组有10例患者出现口干渴感，经适当少量饮水后症状好转，其余患者均无明显不良反应发生。

3.讨论

利尿剂是心力衰竭治疗中改善症状的基石，是心力衰竭中唯一能够控制体液潴留的药物。托拉塞米是新一代高效髓袢利尿剂，通过阻止髓袢升支粗段对钠、氯的主动重吸收而发挥利尿及排钠作用，与呋塞米相比，托拉塞米利尿作用起效快、作用持续时间长、排钾作用弱，近年来常用于治疗心力衰竭[3]。托伐普坦是新型口服利尿药，是选择性血管升压素V2受体拮抗剂，能竞争性地与血管升压素V2受体结合，使抗利尿激素无法发挥作用。研究证实，托伐普坦与血管升压素V2受体的亲和力是抗利尿激素的1.8倍[4]，当口服给药时抗利尿激素的保水作用被抵消，肾脏仅排出更多水分而不排钠，在减轻心脏容量负荷的同时也会升高血钠浓度[5]，临床用于治疗合并高容量性低钠血症的心衰患者，这也是托伐普坦与其他利尿剂相比的主要优势，尤其适用于存在低钠血症的老年患者。因老年患者普遍存在摄入减少、消化吸收不良、排泄增多等因素，往往在抗心衰治疗前已存在低钠血症等电解质紊乱，在应用髓袢利尿剂后会加重电解质紊乱，产生严重的不良后果，增加了老年患者的死亡率[6]。有报道显示，低钠血症还可显著增加慢性心衰患者的病死率、再住院率，延长住院时间[7]。

本研究结果显示：老年心力衰竭患者应用托伐普坦抗心衰治疗效果优于托拉塞米，BNP下降更显著，两组对血钾均无明显影响，但托伐普坦可以升高血钠浓度，这与SALT-1、SALT-2试验及Patra[8]、Vilapurathu[9]等报道一致。托拉塞米会降低血钠浓度，导致应用托拉塞米治疗心衰的同时，需要补盐的比例增加，给老年患者的心衰治疗带来不便[10]。本研究还显示：托伐普坦能够降低血肌酐，保护肾脏，同时对血尿酸无明显影响，而托拉塞米对血肌酐虽无明显影响，但能够升高血尿酸，并且出现因高尿酸血症引起痛风发作，给老年患者增加了额外的经济负担和痛苦，分析机制：托伐普坦不减少肾脏血流，不激活各种神经内分泌激素，并且有利于消除组织器官淤血，能够保护肾功能，同时不影响尿酸排泄[11]；而托拉塞米属于髓袢利尿剂，能够直接或间接增加尿酸盐重吸收及减少尿酸盐分泌，从而减少尿酸盐的排泄，升高血尿酸[12]，但与呋塞米不同，托拉塞米主要从肝脏代谢，因此对血肌酐无明显影响[13]。有研究还发现，长期口服托伐普坦也不会引起利尿剂抵抗[14,15]。

本研究在治疗期间除托伐普坦组有少数患者出现口干渴症状外，其余患者均未监测到损伤肝功、明显升高血糖等现象，两组在应用利尿剂后引发尿潴留行留置导尿的病例均无明显增加。由于本研究例数较少，还需大样本临床试验进一步验证。

综上所述，托伐普坦治疗老年慢性心力衰竭疗效显著，同时保护肾脏功能、避免低钠血症，不良反应少，值得在老年患者中推广应用。