副舟骨融合术治疗成人Ⅱ型痛性足副舟骨临床疗效分析

2021-04-09楚明刘炜曾德妙孙自力甘泉邹婷

世界复合医学 2021年1期

楚明，刘炜，曾德妙，孙自力，甘泉，邹婷

红河州第一人民医院骨科，云南蒙自 661199

痛性足副舟骨在临床中具有极高发病率，因此临床反应也十分明显，尤其是对于II 型痛性足副舟骨患者来说，因外部等因素会对舟骨-副舟骨间纤维软骨连接位置产生损伤[1]，同时经过胫后肌腱的牵拉，导致疼痛十分明显，因此一般情况下，患者均无法治愈。临床以往对痛性足副舟骨患者多采用Kidner 手术处理，但是相对于II 型足副舟骨患者来说，因足副舟骨骨块一般在8～15 mm 左右[2]，所以体积较大，因此对足副舟骨切除，可能会对胫后肌腱的部分止点产生影响，因此术后疼痛、内侧足弓等并发症发生率提升[3]。因此文章将该院于2011 年1 月—2014年1 月期间收治的成年人II 型痛性足副舟骨患者35 例纳入研究中，评定副舟骨融合术治疗的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次研究纳入39 例患者，其中2 例手术中因足副舟骨受损，2 例术后失访，排除该次研究，最终入组35 例患者。其中男26 例，女 9 例；最大年龄 45 岁，最小年龄 19岁，平均（32.41±7.30）岁。该次研究征得伦理委员会批准，患者和家属对该次研究知情，签署知情同意书。

纳入标准：①年龄≥19 岁；②患者主诉足内侧穿鞋活动活动过程中疼痛，检查体舟骨内侧出现隆起以及肿胀情况，局部压痛感明显，抵抗阻力内翻时会产生明显的疼痛；③经过X 线检查满足II 型足副舟骨表现[4]；④以往行常规治疗无效。排除标准：①未成年；②经过X 线检查为I、III 型足副舟骨；③舟骨、副舟骨存在骨折；④精神障碍，无法配合检查；⑤手术不耐受；⑥麻醉药物过敏。

1.2 方法

对所有患者予以麻醉处理，麻醉完成后，患者保持仰卧位，患侧肢体应用软枕垫高，患足外旋。进行消毒以及铺单处理，同时贴敷皮肤保护膜。在患足副舟骨隆起位置近侧，切4 cm 左右长度的弧形切口，分层分割到骨膜位置，分离时进行止血处理。将骨膜切开，同时朝向两侧剥离，将副舟骨和胫后肌腱副舟骨完全暴露，剥离时对肌腱止点保护。对舟骨和副舟骨之间进行定位，连接纤维软骨，应用骨凿对纤维软骨和邻近软骨下骨2 cm 位置进行清除，直到松质骨显露，呈现为渗血状态。患足进行跖曲以及内翻处理，应用点式复位钳复位副舟骨和舟骨，应用2 枚1.5 mm 的克氏针进行固定。手术进行中确认副舟骨和舟骨对位显著，评定副舟骨的大小，而后应用2 枚螺钉进行固定，保持平行拧进2 枚加压螺钉再次固定。再次确定副舟骨和舟骨对位显著，对螺钉位置，方向和深度确定满意后，清洗手术区域。

手术处理：围术期阶段应用抗生素72 h，手术后患足应用短腿石膏固定42 d，禁止负重。术后42 d 检查X 线片，如果患足愈合顺利，则将石膏拆除。

1.3 观察指标

1.3.1 记录临床效果记录患足术后并发症发生情况，同时应用视觉模拟评分法 (Visual Analogue Scale/Score, 简称VAS)[5]记录患者术前术后的疼痛情况。

1.3.2 影像学变化采用X 线测定患足手术前后的影像学变化。拍摄标准X 线正位，X 线侧位以及X 线斜位片，记录骨融合情况。为确定内侧足弓的治疗结果，应用影像学测定距骨第1 跖骨角、跟骨倾斜角、距舟覆盖角、第1 跖楔关节高度。

1.3.3 足功能判定应用AOFAS 踝-后足评分系统[6](AOFAS Ankle Hindfoot Scale) 记录分值，其中疼痛总分 40 分，功能总分45 分，对线总分15 分。

1.4 统计方法

35 例成人Ⅱ型痛性足副舟骨患者均核算进SPSS 16.0 统计学软件中处理，其中计量资料满足正态分布检验，手术前后影像学指标（距骨第1 跖骨角、跟骨倾斜角、距舟覆盖角、第1 跖楔关节高度）、手术前后AOFAS 分值（疼痛、功能、对线、总分）对比用（±s）处理，行 t 检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床效果

35 例患者均成功随访，最长随访用时3 年，最短随访用时 1 年，平均随访（53.4±14.6）月。4 例患者手术后存在炎性状态，通过换药后痊愈，其余患者手术切口均愈合，无神经以及血管损伤并发症出现。所有患者对该次治疗结果满意，手术后均正常进行运动。

VAS 疼痛分值测定：术前测定中，7 足轻级疼痛，18足中级疼痛，13 足重级疼痛。术后测定中，术后无疼痛29足，轻级疼痛8 足，中级疼痛1 足。

2.2 术后患足影像学分析

手术后患者进行 X 线检查，32 例（35 足）患者影像学显示痊愈，术后愈合最长17 周，最短 8 周，平均（13.69±2.31）周。3 例（3 足）术后存在螺钉松动以及融合失败反应，均在术后半年进行改良手术处理。手术前后测量指标对比，组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 35 例（38 足）手术前后影像学分析(±s)Table 1 Imaging analysis of 35 cases (38 feet) before and after surgery(±s)

时间距骨第1 跖骨角（侧位，°）跟骨倾斜角（侧位，°）距舟覆盖角（正位，°）第1 跖楔关节高度手术前手术后t 值P 值9.39±3.51 8.42±2.69 1.298 0.199 17.72±2.18 18.59±3.43 1.266 0.210 14.30±3.41 13.58±4.61 0.743 0.460 14.79±3.09 15.68±2.77 1.268 0.209

2.3 术后患足功能改善情况

手术后AOFAS 足功能分值均高于术前，两组对比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 成人II 型痛性足副舟骨35 例（38 足）手术前后AOFAS 分值对比[(±s)，分]Table 2 Comparison of AOFAS scores before and after surgery in 35 cases (38 feet) of adult type II painful foot parascaphoid[(±s)，points]

时间疼痛功能对线总分手术前手术后t 值P 值15.01±6.82 37.40±5.68 14.924＜0.001 24.30±4.38 32.37±5.59 6.723＜0.001 6.31±4.17 12.69±5.67 5.363＜0.001 45.61±5.32 82.49±7.40 23.940＜0.001

3 讨论

目前相关数据证实，正常人群将近有20.00%的几率患有足副舟骨，其中多数患者本身并无不舒适反应，仅仅有将近1.00%的患者存在显著痛感，也就是临床所定义的痛性足副舟骨[7]。其中青年和成年人发病率较高，虽然青年和成年人群主要发病特征均为足内侧疼痛，但是青年和成年人群发病特征却有所不同，青年患者常主诉为，在活动过程中，鞋对足内侧产生摩擦以及挤压，从而引发疼痛，成年人群主要是因足部受到创伤导致，这可能和创伤引发的舟骨—副舟骨间纤维软骨连接受损有一定关联[8]。对于II 型痛性足副舟骨患者来说，创伤后造成的舟骨—副舟骨间纤维软骨连接损伤，在足部行走时胫后肌腱对副舟骨产生牵拉，从而对已经受损的纤维软骨连接产生刺激性，因此不具有痊愈的可能。

目前对足副舟骨患者进行研究中[9]，虽然有一部分患者同时存在扁平足的情况，但是当前关于足副舟骨和扁平足之间的联系性缺少一定的理论依据。通过该次数据证实，有35 例患者予以副舟骨融合手术处理。其中14 例存在合并性扁平足状态[10]。

通过该文研究证实，成人II 型痛性足副舟骨35 例（38 足）手术前后 AOFAS 分值对比中，手术后疼痛（37.40±5.68）分、功能（32.37±5.59）分、对线（12.69±5.67）分、总分（82.49±7.40）分高于对照组（15.01±6.82）分、（24.30±4.38）分、（6.31±4.17）分、（45.61±5.32）分。由上述数据证实，经过手术治疗后其AOFAS 分值得到显著调节。解冰等[10]专家的相关分析中，也证实VAS 疼痛评分较术前明显改善（P＜0.01）。手术前后距骨第 1 跖骨角[（9.4±3.5）°vs （8.3±2.7）°（P＞0.05）]，跟骨倾斜角 [（17.7±2.2）°vs （18.9±3.4）°（P＞0.05）]，距舟覆盖角[（14.3±3.4）°vs （12.5±4.6）°P＞0.05]及第1 跖楔关节高度[（14.8±3.1）mm vs （15.9±2.8）mm（P＞0.05）]比较差异无统计学意义。术后AOFAS 评分较术前明显提高[（45.6±5.3）分 vs （82.5±7.4）分（P＜0.01）]和该文研究结果相符，由此数据说明，有3 例患者手术后出现内固定失败的情况，造成融合失效，考虑到和以下原因有关：①手术中螺钉深度判定不准确，对螺钉长度调整，造成螺钉把持力下降；②融合失败的患者选用的皮质骨螺钉型号，在负荷过程中，最大负载承受过程中较差；③部分予以皮质骨螺钉予以加压固定，并没有钻滑动孔，导致加压效果受到影响。

综上所述，对经过常规治疗失效的成人II 型痛性足副舟骨患者，副舟骨骨块大以及未伴有扁平足患者，予以副舟骨融合术，有利于患者病症的调节，这对于临床研究具有重要作用。