MSCT用于胃癌淋巴结转移早期诊断的临床价值

韩超，陈新晖，赵宝琼，曹辉，王常雨

平煤神马医疗集团总医院放射科，河南平顶山467000

中国地区胃癌发病率占全球总新增病例的42%，每年约有40万的新发患者，已经成为危害国民健康的重大疾病之一[1-3]。胃癌患者治疗方案的选择与肿瘤分期密切相关[4-5]，若胃癌未合并淋巴结转移，则仅需采取微创内镜治疗；若胃癌合并淋巴结转移、病灶可切除，即可采用根治手术联合术后辅助治疗；而对于Ⅲ期及以上进展性胃癌不宜行根治手术，需根据化疗结果择期手术[6-8]。因此，判断胃癌患者是否合并淋巴结转移，是选择治疗方式、评估预后的重要参考因素之一。近年来，多层螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)作为一种具有代表性的影像学方法被广泛应用于胃癌的术前分期，并在提高临床诊断的准确性方面取得了令人满意的结果，但在胃癌淋巴结转移中的诊断价值仍存争议。本研究旨在探讨MSCT诊断胃癌早期淋巴结转移的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年1月至2020年1月于平煤神马医疗集团总医院行远端胃癌根治术的80例患者作为研究对象。纳入标准：(1)行远端胃癌根治术；(2)经术后病理确诊为胃癌；(3)术前行MSCT及增强扫描；(4)术中清扫淋巴结≥15枚。排除标准：(1)患有血液系统疾病或传染病等；(2)伴随免疫系统疾病或严重肝肾功能障碍；(3)对造影剂过敏。80例患者中男性45例，女性35例；年龄35～71岁，平均(55.34±5.28)岁；病理分型：腺癌62例，印戒细胞癌6例，混合癌12例。

1.2 基本资料收集收集入组患者的性别、年龄、肿瘤部位、术后癌组织及淋巴结的病理结果等资料。

1.3 MSCT检查使用德国西门子64层螺旋CT，所有患者检查前均禁食6～8 h，扫描前10 min肌注654～2 20 mg，并口服温水800～1 000 mL，患者取常规仰卧位。扫描范围：平扫、动脉期及静脉期由食管下段至肾下极水平，即包括整个胃部，平衡期扫描范围由膈顶至盆腔，扫描于吸气末屏气一次完成。随后进行增强扫描，采用欧乃派克(80～100 mL)作为CT对比剂，经高压注射器以3 mL/s静脉注入，动脉期选用注射开始后29 s，静脉期35 s，平衡期80 s。

1.4 评估标准选择本科室从事腹部影像诊断的主治医师2名，对MSCT检查结果进行评估：在CT定位下观察淋巴结形态、大小、CT值，观察淋巴结是否存在坏死、肿瘤包膜是否不完整，将MSCT平扫及增强图像可观察到淋巴结坏死、包膜不完整的患者判断为合并转移；若未出现以上两种征象，则将满足淋巴结直径≥5 mm、短长径比值＞0.7、平扫或增强静脉期CT值分别≥25、70 Hu的患者判断为合并转移，其余患者判断为未转移。若出现有争议的病例，由两位医师协商给出最终结论，合并淋巴结转移记为阳性，未转移记为阴性。

1.5 术后病理检查收集入组患者术送检的胃癌组织、淋巴结病理结果，参考第八版TNM分期[9]标准，将淋巴结直径＞5 mm、短长轴比值＞0.7、CT扫描中心低密度而周围高密度或轻中度强化记为合并淋巴结转移，存在转移记为阳性，无转移记为阴性。根据入组患者淋巴结病理检查结果，根据合并淋巴结转移数量进行N分期，N0：无转移；N1：1～2枚；N2：3～6枚；N4：7枚及以上。

1.6 统计学方法应用SPSS18.0软件录入数据并分析，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MSCT对胃癌淋巴结转移的诊断结果以术后病理学诊断为金标准，80例胃癌患者中52例(65.00%)有淋巴结转移，术前行MSCT平扫及增强扫描，将结果与病理结果进行比较，发现MSCT平扫检查有20例阳性误诊，11例阴性误诊；MSCT增强有6例阳性误诊及5例阴性误诊，见表1。常见的胃癌淋巴结转移MSCT平扫图及增强扫描见图1。

表1 MSCT对胃癌淋巴结转移的诊断结果(例)

图1 患者女，53岁，术后病理确诊为腺癌

2.2 MSCT对胃癌淋巴结转移诊断的准确性比较MSCT增强诊断胃癌淋巴结转移的准确度、敏感度、阳性预测值、阴性预测值为86.25%、88.46%、90.20%、79.31%，均明显高于MSCT平扫检查的61.25%、61.54%、74.42%、45.92%，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 MSCT对胃癌淋巴结转移诊断的准确性比较(%)

2.3 MSCT对胃癌N分期的诊断结果以淋巴结术后病理诊断为金标准，80例胃癌患者中N0、N1、N2、N3期患者分别 为14例、33例、23例、10例。行MSCT平扫及增强扫描，MSCT平扫对N0～N1及N2～N3期的分期诊断分别出现23例、9例分期错误，MSCT增强出现10例N0～N1期分期错误及1例N2～N3分期错误，见表3。

表3 MSCT对胃癌N分期的诊断结果(例)

2.4 MSCT对胃癌N分期诊断的准确性比较MSCT平扫对N0～N1及N2～N3期的分期诊断准确度分别为51.06%、72.73%，明显低于MSCT增强的78.72%、96.97%，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，其中MSCT增强对N2～N3期的诊断准确率明显高于N0～N1期，差异具有统计学意义(χ2=5.443，P＜0.05)，见表4。

表4 MSCT对胃癌N分期诊断的准确性比较(%)

3 讨论

随着医学的进步，胃癌根治术已从原先的原发病灶及脏器切除术逐渐转向周围淋巴清扫的D2根治术，并且受到学术界广泛的认可，D2根治术在施术前需要对患者淋巴转移情况进行评估，避免术中清扫范围过大或过小，影响患者预后[10]。目前，MSCT、超声内镜、血清分子标志物等均在胃癌淋巴结转移评测中有所应用，但分子标志物的预测精准度稍差、超声内镜引导下穿刺提取的样本难以进行完整、准确的病理学诊断。

有研究称，MSCT可以对≥5 mm的淋巴结数目进行准确的诊断，是一种简单可信的检测方式[11]。MSCT增强检查过程简单、直接、经济，不依赖于检测人员的操作手法，可以很好的区分病灶、正常组织，同时，医师还可结合重建图像中肿瘤包膜是否完整、淋巴结大小、淋巴结是否坏死、CT值等进行综合分析[12-13]。本研究以术后病理学诊断为金标准，入组80例胃癌患者中65.00%合并淋巴结转移，MSCT增强对胃癌淋巴结转移的诊断准确度为86.25%，高于MSCT平扫，以上结果说明，MSCT增强可以为胃癌患者合并淋巴结转移提供较准确的判断。考虑原因为：①在注入对比剂后的MSCT增强扫描，图像分辨率高于MSCT平扫，淋巴结与正常组织的对比度更高，可以通过比较增强后静脉期CT值对转移性淋巴结进行更准确的评估；②转移性淋巴结血供丰富、呈膨胀性生长，在CT图像中可观察到强化，但各个时期的强化方式不同，得到的CT值也各不相同，是导致假阴性的主要原因；③炎性淋巴结内部存在很多增生淋巴细胞，内部细胞也可能出现变性，以致产生大量新生血管，在CT图或增强CT图中可观察到淋巴结形态不规则、呈强化、CT值升高，也是导致假阳性的主要原因。

既往研究指出，胃癌转移的首要途径即为淋巴结，淋巴结转移作为判断胃癌预后一个重要指标，其临床价值已被肯定，胃癌浸润深度、神经脉管侵犯是影响淋巴结转移的独立危险因素，MSCT增强不仅可以观察到淋巴结强化情况，还可对肿瘤分型、浆膜面、形态进行整体把握[14-15]。但MSCT平扫检查对于≤3 mm的淋巴结无法做出准确诊断。本研究以淋巴结术后病理诊断为金标准，发现MSCT平扫对N0～N1及N2～N3期的分期诊断准确度均低于MSCT增强，其中MSCT增强对N2～N3期的诊断准确率显著高于N0～N1期，提示MSCT增强对于晚期胃癌患者转移性淋巴结的诊断准确度优于早期胃癌，与既往研究[16]结论一致，考虑分期错误的原因在于：①除肿瘤外，结核与炎症均会导致淋巴结肿大，导致分期过高；②部分淋巴结难以与肿瘤组织区分，计数不准或直径较小，将导致分期过低。所以，临床对行胃癌根治术的患者行术前检查时，尤其针对早期胃癌患者，需综合多项影像学、病理资料对淋巴结转移情况进行判断。本研究的不足之处在于选例较少、随访时间较短，有待扩大样本并延长随访时间，继续探讨MSCT在对胃癌转移性淋巴结早期诊断、术后评估中的应用价值。

综上所述，术前判断胃癌淋巴结转移情况有助于指导手术淋巴清扫范围，MSCT增强对胃癌转移性淋巴结、术前N分期的诊断准确度优于MSCT平扫，更适用于晚期胃癌患者。