前内-后外侧双切口入路与前外侧单切口入路治疗Pilon骨折合并腓骨骨折的疗效比较

孙少美，关亚奇，潘金龙，侯晓伟

河南省职工医院骨外科，河南郑州450000

Pilon骨折是指胫骨远端1/3处并且累及干骺端及胫距关节面的骨折[1]。Pilon骨折患者大多躯体创伤严重，踝关节周围软组织损伤，且伴有腓骨骨折，因此术后易出现感染、骨折不愈合或延迟愈合等并发症[2]。传统切开复位内固定选取两入路进行手术，术野范围较大，给患者造成的创伤更大，加重损伤，同时双切口导致操作时间较长，皮肤张力长时间增加会导致缝合困难，皮肤易坏死，严重损伤时导致骨外漏，影响手术疗效及患者术后愈合[3]。常用的腓骨后外侧及胫骨前内侧双切口路对骨折端血运干扰较大[4]。前外侧单切口入路对骨折端血液供应情况的影响最小[5]。本研究通过对比前内-后外侧双切口入路与前外侧单切口入路治疗Pilon骨折合并腓骨骨折患者的疗效差异，探寻科学有效的手术治疗方法，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2019年1月河南省职工医院骨外科收治且符合以下纳入和排除标准的88例Pilon骨折合并腓骨骨折患者作为研究对象。纳入标准：①确诊为Pilon骨折合并腓骨骨折者；②年龄18～65岁。排除标准：①病理性骨折、多部位骨折、严重开放性骨折者；②具有骨折史者；③精神疾病、严重心脑血管疾病者；④关节面内侧严重粉碎坍塌者。采用系统随机化法将患者均分为观察组和对照组各44例，两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。本研究符合医院医学伦理委员会相关规定，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

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1.2 手术方法所有患者入院后均给予抬高患肢，术前给予消肿、改善循环，常规应用抗生素。

1.2.1 观察组该组患者切口平行于腓骨前缘成形似“L”的弧形，远端朝向第4跖骨基底，近端依据胫骨干骺端的骨折长度。首先复位与固定腓骨远端骨折，向后沿着深筋膜暴露骨复位骨折后，使用接骨板固定，具体根据骨折位置及骨折程度进行选择。然后进行胫骨远端骨折复位，在腓骨上缘切开伸肌上支持带，向内牵开血管、神经等胫前软组织，使术野可见胫骨远端前及前外侧面，充分暴露后进行胫骨骨折块复位，闭合复位内踝、后踝骨块时根据情况给予克氏针辅助，使用接骨板固定胫骨。对于骺端缺损严重的患者进行植骨。C臂机确定复位效果满意后，常规操作关闭伤口。

1.2.2 对照组应用传统手术入路，取后外侧入路固定腓骨，复位骨折后予以使用锁定解剖接骨板或重建接骨板。于踝关节前内侧，外侧切口距离大于7 cm的部位作长约5 cm弧形切口，使术野可见关节面。使用克氏针辅助骨折复位，并进行临时固定，然后经皮插入接骨板，在接骨板近端切口拧入锁钉，远近端各拧入3～4枚双皮质螺钉固定。其余步骤同观察组。

1.3 观察指标比较两组患者术后12个月疗效、踝关节功能、手术情况(手术时间、术中出血量、术后引流量、骨折愈合时间)及复位情况。

1.4 评估标准

1.4.1 疗效评估[6]采用Mazur制定的踝关节症状与功能评分，将疗效根据肿胀、步态等分为优、良、可、差4个等级。优：＞90分，无肿胀疼痛，步行正常不受限；良：80～90分，轻微肿胀疼痛，步行正常；可：70～79分，活动时疼痛，活动度为正常的一半，步态正常；差：＜70分，踝关节肿胀，行走或静息痛，活动度为正常的一半，跛行。

1.4.2 踝关节功能按照Tornetta等制定的Pilon骨折临床治疗结果评价标准[7]，从关节疼痛情况、屈伸角度、内外翻角度进行评价，将患者踝关节功能分为优、良、可、差4个等级。

1.4.3 复位情况术后8周，使用Burwell-Charnley影像学评价标准[8]将骨折复位情况分为解剖复位，复位一般及复位差。

1.5 统计学方法应用SPSS22.0统计软件分析数据，治疗效果、踝关节功能及复位情况等计数资料比较采用χ2检验或秩和检验，手术情况等计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗效果比较术后12个月，两组患者的治疗效果比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.2 两组患者的踝关节功能比较术后12个月，观察组患者的踝关节功能优良率为95.45%，明显高于对照组的81.82%，差异有统计学意义(χ2=4.062，P=0.044＜0.05)，见表3。

表2 两组患者的治疗效果比较[例(%)]

表3 两组患者的踝关节功能比较(例)

2.3 两组患者的手术情况比较观察组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

2.4 两组患者的复位情况比较术后8周，观察组解剖复位率为65.91%，明显高于对照组的45.45%，差异有统计学意义(χ2=1.979，P＜0.05)，见表5。

表4 两组患者的手术情况比较(±s)

表4 两组患者的手术情况比较(±s)

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表5 两组患者的复位情况比较[例(%)]

3 讨论

Pilon骨折伴有腓骨骨折是由强烈创伤导致的常见骨折类型，通常伴有严重的软组织损伤及多种并发症，术后风险增加，影响患者预后[9]。有研究建议将手术分成外固定架和切开进行内固定两次进行，但这样的手术方式也存在针道部位感染、关节及软骨恢复效果受影响等问题[10]。因此，探寻疗效更好的手术治疗方案对于Pilon骨折合并腓骨骨折患者具有重要的意义。

胫骨远端部位皮肤血运较差，其作为皮下骨软组织覆盖较少，出现创伤会导致肿胀，同时手术造成的创伤也会破坏血运加重肿胀，当手术切口多个时，造成的水肿更为严重，进而影响术后正常恢复过程[11]。在手术中，需放置钢板进行固定，但此举会增加皮肤张力，同时对于纵向切口的缝合同样会拉扯皮肤，进一步加大皮肤张力，多个间距过窄的纵向切口会破坏血运，皮肤易出现坏死[12]。Pilon骨折伴有腓骨骨折患者的传统手术方法为双切口入路，使用不同切口处理不同的骨折部位，其优点为对应骨折部位直接入路进行处理，术野暴露完全，利于操作。但双切口增加手术时间，操作较为复杂，且双切口会加重骨折部位的肿胀，不适用于本身皮肤状态较差或肢体较细的患者，另外，处理Pilon骨折的前内侧切口限制了外侧柱的Chaput骨块的暴露情况[13]。Pilon骨折伴有腓骨骨折患者固定钢板通常置于胫骨外侧，纠正踝关节的外翻性损伤，传统前内侧入路放置较为困难，同时前内侧切口下方皮肤及软组织覆盖少，受到固定钢板的刺激后易出现软组织坏死。而前外侧单切口入路由于单个切口对机体的创伤减小，能够在同一切口处理所有骨折，皮肤状态较差的患者也能够耐受，最大程度保护软组织血运，降低皮肤受到损伤出现坏死的风险[14]。同时，单一切口能够一次性解决术野的充分暴露问题，并给予充分减压，避免多处切口[15]。

本研究结果中，两组疗效比较无显著差异，两种手术方法均具有良好疗效。但观察组踝关节功能恢复情况及复位效果均明显优于对照组。分析原因，前外侧单切口入路是踝关节的万能功能入路，能够很好地暴露胫骨下关节面，在直视下复位关节面，利于骨折的复位。由于其为伸肌支持带的止点部位，暴露时掀起然后进行操作，术后无需刻意重建。前外侧切口长度可根据患者骨折情况调整长度，使其获得最好的骨折复位效果。除内侧关节面严重粉碎外，当患者有后方关节面骨折的问题，可同时给予撑开器术中透视和闭合复位等技术解决。本研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量、术后引流量均明显低于对照组。是因为单切口操作较双切口简便，对患者的创伤较小，因此手术时间较短，术中出血量及术后引流量也较小，降低患者损伤。

综上所述，前内-后外侧双切口入路与前外侧单切口入路治疗Pilon骨折合并腓骨骨折患者的疗效对比无显著差异，但前外侧单切口入路治疗有利于患者复位情况及踝关节功能的恢复，具有创伤较小、操作简便的优点。