Sextant微创经皮椎弓根螺钉内固定术与开放式椎弓根内固定术治疗胸腰椎多发脊柱骨折的疗效观察

司正涛，赵紫财

1.商洛市洛南县医院骨科，陕西商洛726100；

2.商洛市商南县医院骨一科，陕西商洛726300

脊柱骨折主要致伤原因为外力导致，对于脊柱骨折患者应及时恢复骨折部位、纠正骨折状态，以减少骨折对患者造成的损伤[1]。胸腰椎脊柱是人体固定及活动的主要椎体，因此受到损伤时较易出现骨折情况，损伤概率较大[2]。伤及脊椎的患者大多遭受严重创伤，且神经功能及脏器也会受到一定损伤，导致多种并发症状，增加治疗风险[3]。临床常应用开放手术进行治疗，但开放手术造成的创伤较大，患者疼痛程度较重、术后愈合较慢，对于患者预后有不利影响[4]。而微创经皮椎弓根螺钉内固定术是较为新型的治疗方案，微创的手术方式在临床治疗中具有较开放手术更好的治疗效果[5]。本研究通过对比Sextant微创经皮椎弓根螺钉内固定术与开放式椎弓根内固定术在胸腰椎脊柱骨折患者中的疗效差异，旨在探讨更好的手术治疗方案，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年6月至2019年7月在商洛市洛南县医院就诊的80例胸腰椎多发脊柱骨折患者的临床资料。纳入标准：①经过X线或CT检查确诊为胸腰椎脊柱骨折者；②节段多处骨折者；③脊柱发育正常，无椎管内肿瘤者。排除标准：①骨质疏松、神经功能受损及具有后方韧带复合体损伤史者；②严重脏器损伤或感染者；③身体极度虚弱或下肢残疾者。其中行Sextant微创经皮椎弓根螺钉内固定术的42例纳入研究组，行开放式椎弓根内固定术的40例纳入对照组。两组患者的基本情况比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者的基本情况比较[±s，例(%)]

表1 两组患者的基本情况比较[±s，例(%)]

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1.2 手术方法

1.2.1 对照组该组患者行开放式椎弓根内固定术治疗。方法：患者采用全麻，俯卧悬空腹部，在胸腰椎脊柱正后方做长约12 cm的切口，暴露骨折及相邻椎体，以C型臂X线机确认标记脊柱骨折位置及椎弓根螺钉拟固定位置，采用Weinstein法锁定固定点。在骨折部位及附近椎体置入椎弓根螺钉，首先固定伤椎相邻椎体，置入连接棒，沿帮棒体将椎弓根螺钉置入骨折椎体内，使其固定在连接棒上，撑开伤椎的椎弓根的远近端，使用椎弓根螺钉复原椎体前缘高度及后凸角度，最后关闭切口。

1.2.2 研究组该组患者行Sextant微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗。方法：患者采用全麻，取俯卧位，以C型臂X线机确定伤椎位置及相邻椎体的椎弓根投影位置，标记关节突内侧缘及上下缘。使用含内芯的穿刺针在皮肤上定位锁定进针点，在C臂监视下进行经皮穿刺，针体刺入小关节及横突交汇位置，穿刺针到达椎弓根时将针芯抽出，置入克氏针，取出穿刺针针管。以相同方法置入另外3根克氏针，通过导针置入扩大管及空心攻丝钻，通过导丝将椎弓根拧入椎体，即经皮下将固定棒从上到下向椎弓根螺钉尾槽内置入，拧入螺帽并旋紧，使固定棒牢固，在C臂监视下用撑开器实施撑开复位，纠正椎体前缘高度及后凸角度，最后关闭切口。

1.3 评估方法

1.3.1 疼痛程度采用视觉模拟评分(VAS)[6]方法，患者在10 cm的直线上标出自己疼痛程度，总分0～10，0分表示无痛，10分表示最痛。

1.3.2脊髓神经功能采用日本骨科协会评估治疗分数(JOA)[7]问卷，该问卷包括主观症状、临床体征、日常活动受限度、膀胱功能，分数越高表示脊髓神经功能越好。

1.3.3 美国脊髓损伤协会评分(ASIA)[8]ASIA评分分为5级，A级：骶段S4～5无感觉及运动功能，完全性损害；B级：神经平面以下有感觉，无法运动，不完全性损害；C级：神经平面以下有感觉及运动功能，50%以上关键肌肌力＜3级，不完全性损害；D级：神经平面以下有感觉及运动功能，50%以上关键肌肌力≥3级，不完全性损害；E级：感觉及运动功能均正常。

1.4 观察指标(1)比较两组患者围术期情况(手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量、住院时间、疼痛程度)；(2)记录术前及术后7 d时两组患者的影像学指标[椎体矢状面指数(SI)、脊柱后凸角度(Cobb's角)、椎体前缘高度]，记录术前及术后半年的脊髓神经功能(JOA)水平；(3)记录两组患者术后6个月ASIA水平；(4)记录两组患者并发症(感染、腰背部疼痛、内固定移位、神经根脊髓压迫)发生情况。

1.5 统计学方法应用SPSS25.0软件进行数据统计学分析，计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验，等级资料比较采用秩和检验，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的围术期情况比较两组患者手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)；研究组患者的术中出血量、切口长度、术后引流量、住院时间、疼痛程度明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的围术期情况比较(±s)

表2 两组患者的围术期情况比较(±s)

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2.2 两组患者的影像学指标比较术后7 d，两组患者的SI、椎体前缘高度均较术前明显上升，Cobb's角均较术前明显下降，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而两组患者的上述指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者的影像学指标比较(±s)

表3 两组患者的影像学指标比较(±s)

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2.3 两组患者的脊髓神经功能比较术前，研究组和对照组患者的JOA评分分别为(6.04±2.34)分、(6.12±2.25)分，差异无统计学意义(t=0.158，P＞0.05)；术后6个月，研究组和对照组患者JOA评分分别为(13.39±3.89)分、(12.62±4.37)分，两组患者JOA评分均较术前明显上升，差异有统计学意义(t=15.292、12.420，P＜0.05)，但两组间的JOA评分比较差异无统计学意义(t=0.844，P＞0.05)。

2.4 两组患者的ASIA分级比较术后6个月，两组患者ASIA分级比较差异无统计学意义(Z=1.223，P=0.221＞0.05)，见表4。

2.5 两组患者的并发症比较两组患者的感染、腰背部疼痛、内固定移位、神经根脊髓压迫发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表5。

表4 两组患者的ASIA分级比较[例(%)]

表5 两组患者的并发症比较[例(%)]

3 讨论

胸腰段脊柱骨折由于胸腰脊柱关节面或活动度具有变化，因此临床较为常见[9]。脊柱骨折患者风险较大，是因为骨折易导致脊髓及神经功能损伤，增加治疗难度。手术可有效恢复脊柱正常结构，缓解骨折椎体对脊髓神经的不当压迫，进而恢复脊柱神经功能，可有效治疗胸腰椎脊柱骨折[10]。探究应用效果更好的手术治疗方案对于胸腰椎多发脊柱骨折患者具有重要意义。

开放式椎弓根螺钉固定术是治疗脊柱骨折的传统术式，对于恢复伤椎高度、重建伤椎椎体具有良好作用[11]。其操作较为简单，但因为需要保证术野清洁，需大量剥离椎旁肌肉暴露骨折节段，造成的创伤较大，术中出血量较多[12]。同时开放术式会损伤关节周围血管网及脊神经，对脊柱后方肌肉的稳定性也有一定影响，肌纤维会出现水肿，有造成瘢痕的可能性，对患者预后产生影响，并且易导致各种并发症发生，延长患者骨折愈合时间[13]。而微创经皮椎弓根螺钉内固定术是在C型臂X机透视下进行手术定位及确定穿刺点位置，然后根据伤椎状态选择适宜的螺钉，无需进行较大切口暴露术野，因此可有效保护椎旁肌肉及肌肉韧带复合体的稳定，最大程度保留腰背功能，创伤小，出血少，术后恢复速度较快，降低并发症发生风险[14]。因此本研究结果显示研究组患者术中出血量、切口长度、术后引流量、住院时间、疼痛程度明显低于对照组。

对于微创经皮椎弓根螺钉内固定术的机制，椎体后方中央的后纵韧带最厚，延伸至椎间盘及椎骨相连的部位变薄，椎间盘水平较宽，在胸腰段进行间接复位的疗效优于下腰段及间断复位。同时，椎体后壁骨折间接复位可通过椎体后壁及椎间盘的连接实现，单纯依靠后纵韧带产生的间接复位最多能够恢复35%的受压椎管，但同时利用后纵韧带、椎间关节软骨等的力量及经皮椎弓根螺钉垂直安装的原理，能够使伤椎的椎体前缘恢复到正常高度，进而恢复脊椎的生理角度，保护骨折椎体的结构及稳定[15]。故其主要优点有降低骨折对椎体稳定的破坏，并且减少对机体的损伤，维持脊柱平衡避免其不当活动。本研究中，两组患者影像学指标、脊髓神经功能及ASIA分级比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，表明两种术式均取得良好疗效。研究结果显示，给予经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗的胸腰椎骨折患者Oswestry功能障碍指数评分改善程度明显优于给予切开椎弓根内固定治疗的患者，两组和术后Cobb's角比较差异无统计学意义[10]，与本研究结果部分一致，可佐证本研究论点。而本研究的两组患者并发症比较差异无统计学意义，分析与本研究为回顾性研究且样本量较小、术后随访时间较短有关，未来还需扩大样本量，应用更多指标进行进一步验证。

综上所述，Sextant微创经皮椎弓根螺钉内固定术与开放式椎弓根内固定术均能有效治疗胸腰椎多发脊柱骨折，行Sextant微创经皮椎弓根螺钉内固定术的患者术中创伤较小，术后恢复较快。