腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿术后卵巢储备功能评价中抗苗勒氏管激素的应用价值

阎恺，陈小琳，王胤人，秦晓林

深圳市妇幼保健院妇科门诊1、检验科2，广东深圳518000

卵巢子宫内膜异位囊肿是目前临床上较为常见的子宫内膜异位病变，其成因可能为陈旧子宫内膜碎片在脱落时于患者卵巢或盆腔处发生种植，进而导致异位囊肿，使卵巢出现陈旧性积血囊肿。虽然卵巢子宫内膜异位囊肿大部分为良性病变，但是存在潜在的恶变可能，严重者还会发生转移和复发，因此及早治疗对于患者的康复和预后具有重要意义[1-3]。目前卵巢子宫内膜异位囊肿的治疗手段多为手术治疗，腹腔镜下卵巢囊肿剥除手术已经基本取代传统开腹手术并在实践应用中取得了良好成效，但同时一些研究指出，该术式会在一定程度上影响患者的卵巢储备功能，给患者的生育计划带来影响[4-5]。本研究通过测定子宫内膜异位囊肿患者术前术后的血清抗苗勒氏管激素(AMH)及其他基础内分泌激素水平，探讨血清AMH在子宫内膜患者术后卵巢储备功能评价中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取深圳市妇幼保健院2017年1月至2019年11月期间收治且符合以下纳入和排除标准的80例子宫内膜异位囊肿患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥22周岁，小于45岁；②经术后病理证实为子宫内膜异位囊肿；③最大内膜囊肿直径≥3 cm；④病情经院内专家组评估确有手术必要。排除标准：①合并存在其他卵巢恶性肿瘤者；②于治疗前3个月内存在糖皮质激素应用史者；③合并存在其他内分泌失调疾病者(高催乳素血症、甲状腺功能亢进)。80例患者中，单侧卵巢囊肿49例，双侧卵巢囊肿31例；囊肿直径3～10.94 cm，平均(5.78±2.14)cm。单侧囊肿患者年龄26～43岁，平均(31.81±2.65)岁，术前体质量指数(BMI)18.13～25.78 kg/m2，平均(21.53±1.87)kg/m2；病程2～14个月，平均(4.23±1.21)个月。双侧囊肿患者年龄25～46岁，平均(32.31±3.09)岁；术前BMI 17.89～26.14 kg/m2，平均(21.34±1.59)kg/m2；病程3～15个月，平均(4.38±1.27)个月。单侧卵巢囊肿患者与双侧卵巢囊肿患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情并签署知情同意书。

1.2 手术方法所有患者均行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术。取仰卧位，先对患者行盆腔探查术，利用钝锐性结合的方法对囊肿进行剥除。由于囊肿在分离黏连及剥离过程中易发生破裂，在出现囊肿破裂时应当以吸引器尽量清除囊内及盆腹腔内囊液，分辨囊肿与卵巢的层次与结构后方可进行剥离操作，当囊肿的包膜出现皮质黏连等情况时，可考虑对囊肿包膜进行剪除。患者囊肿组织剥离后，取适量样本冰冻等待病理检查，止血时利用可吸收外科缝合线进行缝合，主刀医师根据手术情况及患者出血状况选择适当缝合法以保护患者卵巢正常形态，避免单一使用电凝对患者卵巢造成二次损害，对于内膜异位囊肿位于盆壁的患者，使用短时间快速电凝进行止血。

1.3 观察指标与检测方法(1)比较所有患者术前术后卵巢功能指标。主要包括血清AMH、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、促黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(E2)指标。分别于患者术前、术后1个月和术后6个月使用对应的放射免疫试剂盒测定患者的血清AMH、FSH、LH、E2指标。于患者月经来潮后2～5 d上午抽取空腹外周血，抽取后的血样经离心机离心后储存于冰箱待检。血清AMH的检测采用泰州阿里生物技术有限公司生产的人AMH检测试剂盒(免疫荧光法)，分析仪器采用罗氏Cedex Bio HT分析仪。(2)比较单双侧囊肿患者术前术后血清AMH指标。主要包括手术前、术后1个月以及术后6个月的血清AMH指标。

1.4 统计学方法应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，两两比较采用t检验，手术前后不同时间的计量资料比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术前术后的卵巢功能指标比较术后1个月，患者AMH水平及E2水平较术前显著较低，差异有统计学意义(P＜0.05)；而患者的FSH水平与LH水平较手术前显著较高，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后6个月，患者AMH水平较术后1个月显著上升，但仍低于手术前水平，差异有统计学意义(P＜0.05)；患者的FSH、LH水平较术后1个月显著下降(P＜0.05)，但与手术前水平差异无统计学意义(P＞0.05)；患者的E2水平较术后1个月显著上升(P＜0.05)，但与手术前水平差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 患者术前术后的卵巢功能指标比较(±s)

表1 患者术前术后的卵巢功能指标比较(±s)

注：与手术前比较，aP＜0.05；与术后1个月比较，bP＜0.05。

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2.2 单双侧囊肿患者术前术后的血清AMH指标比较从同组间不同时段比较情况来看，术后1个月，单侧囊肿和双侧囊肿患者的AMH水平明显低于术前水平，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。术后6个月，单侧囊肿患者的AMH水平明显高于术后1个月水平，差异具有统计学意义(P＜0.05)，但与术前AMH水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后6个月，双侧囊肿患者的AMH水平较术后1个月明显升高，但明显低于术前AMH水平，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。同时，双侧囊肿患者术后6个月的AMH水平明显低于单侧囊肿患者，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 单双侧囊肿患者术前术后的血清AMH指标比较(±s)

表2 单双侧囊肿患者术前术后的血清AMH指标比较(±s)

注：与手术前比较，aP＜0.05；与术后1个月比较，bP＜0.05。

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3 讨论

腹腔镜下卵巢囊肿剥除术是目前妇科临床领域较多展开的针对性术式[6-7]，相较于传统开腹手术和子宫切除术，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术在安全性和患者预后情况上均有着显著优势，由于该术式不对子宫或卵巢组织进行直接切除，从而有效避免了对患者生育能力带来的直接损害，但也有一些临床研究中指出该术式可能会对患者卵巢功能和卵巢储备能力造成一定损害，因此该术式对卵巢功能的影响也一直是临床实践中所关注的重点[8-10]。

一些研究中指出，多数子宫内膜异位囊肿患者在进行手术治疗后，其卵巢储备能力及相关激素表达均受到一定损害，原因是术中在进行囊肿包膜剥除时，少部分正常的卵巢组织常常与病变组织存在黏连，而剥除操作则会摘除掉一部分功能正常的卵巢组织，进而导致已发育卵泡的丢失和部分卵巢基质的损伤，从而影响患者的正常卵巢储备能力[11-14]。从本研究腹腔镜下手术的实际开展情况来看，在进行卵巢病变组织剔除时，多数患者的卵巢皮质与病变组织均存在不同程度的黏连，手术操作时多会考虑剔除少部分正常卵巢组织以完成囊肿摘除，同时在进行缝合操作时，会给卵巢局部供血带来一定压力，由此产生的炎症介导反应也会进一步损伤患者的卵巢组织，从而导致功能性卵巢组织的损害，因此在进行临床手术时，要特别注重病灶处操作与缝合操作的进行，避免二次损伤的出现[15]。

卵巢储备能力的变化，是子宫内膜病变治疗后所需要综合考察的患者生育能力重要指标，目前临床上较多应用的评价指标有平均卵巢体积、卵巢动脉血流指数等[16]，但此类指标多反映患者的卵泡生长情况和数量情况，且易受到患者年龄、月经周期、性激素水平等其他因素的影响，故在卵巢储备能力的评价中存在一定的局限性。血清AMH是近年来较多应用的人体内分泌激素指标[17-18]，由于AMH主要由人体体内卵泡颗粒细胞分泌而来，其是反映卵巢发育与衰老情况最准确的激素指标。研究表明，AMH在各年临段女性的体内表达水平稳定，虽然也受到口服激素药物的影响，但仍能在一定程度上反映卵泡的数量与发育情况，故在卵巢储备能力的评价上要优于传统超声检查指标[19-20]。

从本研究的手术开展情况与术前术后各指标的对比情况来看，传统基础内分泌激素指标如FSH、LH、E2指标受限较多，在手术前与术后1个月、术后6个月的检测对比当中，上述指标的变化幅度较小，且在术后6个月检测当中出现了回升趋势，与患者术前该指标检测结果间无显著差异，可见其在卵巢储备能力的评价中作用有限，较AMH更易受到患者年龄、月经周期及药物等其他因素的干扰。而从AMH的术前术后检测结果来看，在进行囊肿剥除术后，患者的AMH水平出现显著下降，而在术后6个月的检测中双侧囊肿患者的AMH回升幅度较小，充分反映了囊肿剥除术下单侧囊肿与双侧囊肿患者卵巢功能受到的损害，相较于其他内分泌指标更加稳定。而在单侧囊肿与双侧囊肿患者的AMH指标比较当中，单侧卵巢囊肿术后储备下降不明显，可能是对侧起到了一定的代偿作用；双侧囊肿患者术后6个月的AMH水平较单侧囊肿患者显著更低，提示双侧囊肿患者由于摘除部分较多，其卵巢储备功能损害也更加严重，因此在手术治疗前后，应对双侧囊肿患者术前准备、术中手术操作及术后恢复予以更多关注。

综上所述，腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除手术在一定程度上损害患者的卵巢储备能力，且当患者存在双侧囊肿情况时，手术给其卵巢储备功能带来的损害也更大，AMH能够有效反映患者术后的卵巢储备能力变化情况，在临床中应对患者开展AMH检查，以便对患者术后的卵巢恢复及时提供相应临床干预。