早期四级锻炼对行机械通气治疗的老年重症肺炎患者的应用效果

彭燕芳， 郑查某

(厦门市第五医院 呼吸与危重症医学科，福建 厦门，361101)

机械通气是老年重症肺炎患者发生谵妄的独立危险因素之一，当持续通气超过72 h，可致谵妄的发生率高达70%以上[1]。谵妄具有发生率高且识别率低的特点，易导致患者被迫拔管或死亡等不良事件的发生。因此，有效预防接受机械通气的老年重症肺炎患者谵妄的发生是临床亟待解决的问题。临床常规护理并未根据患者的意识状态和肌力进行针对性功能锻炼，不能有效改善脑血流量，因此对降低患者谵妄发生率的效果不够显著[2]。早期四级锻炼是根据患者的肌力和意识制订四级锻炼计划，当完成当前训练计划后才能进入下一级训练，以此进一步增强患者的肌肉力量，促进其血液循环[3]。本研究对行机械通气的老年重症肺炎患者采用早期四级锻炼进行干预，取得较好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经厦门市第五医院医学伦理委员会审批，选取2019年12月至2021年1月于厦门市第五医院呼吸与危重症医学科行机械通气的124例老年重症肺炎患者为研究对象。纳入标准：① 符合重症肺炎的临床诊断标准[4]；② 年龄≥60岁；③ 需行机械通气且持续时间>72 h；④ 患者及其家属已签署知情同意书。排除标准：① 恶性肿瘤；② 合并神经系统器质性病变；③ 伴有认知障碍无法进行肢体或语言等交流；④ 已参与其他类似研究。将所有患者按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组62例。2组间一般资料的差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规护理 对照组患者接受常规护理干预，为期1个月。行机械通气期间，护理人员定时给予患者翻身、拍背，使其呼吸道保持通畅，并根据患者的状况调节排痰次数。每日定时唤醒患者，唤醒后应与其沟通，患者可通过点头或摇头回答问题，护理人员以此了解其意识状态。同时预防深静脉血栓形成(DVT)，定时引导并协助患者进行肢体运动，必要时进行被动运动。患者正确使用镇静、镇痛等药物，直至脱机。

1.2.2 早期四级锻炼 观察组患者在常规护理的基础上接受早期四级锻炼干预，为期1个月。护理人员结合患者的身体状况，依据早期活动的四步锻炼法制定相应训练方案，保证每一节的活动均能在上一节活动的基础上增加活动内容。四级活动中每级均根据患者的肌力和意识状况进行针对性训练，采用徒手肌力检测法[5]评估肌力等级，主要内容如下：① 一级活动，当患者肌力为0级或1级，护理人员每日给予其翻身、拍背1次，每次2 h，同时进行被动关节活动，顺时针与逆时针交替按摩肢体。每天8:00～14:00协助患者进行双下肢脚踏车练习，并保证首次训练时间控制在15 min以内，后期训练时间主要根据患者对训练强度的耐受程度逐渐延长，保证最长时间不超过1 h。② 二级活动，当患者肌力为2级或3级，且意识清醒时，每天应逐渐增大患者半卧位的角度，在一级活动的被动运动基础上要求患者听取操作者指令做出相应的动作，包括双手用力握拳10 s以上和双足的踝泵运动。③ 三级活动，当患者肌力>3级，且意识清醒能主动配合，护理人员应要求患者主动活动四肢，反向施加压力，实施抗阻关节活动训练。④ 四级活动，当患者肌力正常且意识清醒，能配合操作者时，由操作者协助患者逐渐下床活动，顺序为床边坐起→活动；保证上述早期运动每天能干预2次，每次时间为20～30 min，告知患者每个步骤的活动时间为5～10 s，确保每个动作重复10次，每次活动均在患者能耐受的情况下进行。训练结束后，护理人员应协助患者取舒适体位，并实时监测和评估患者的生命体征，在肢体功能训练过程中，应时刻注意三管固定情况(尤其注意人工气道的固定)，避免管道滑脱。每天均需评估患者的训练情况，并做好相应的护理记录，直至脱机。

1.3 观察指标

1.3.1 预后情况 记录患者的住院时间、机械通气时间、谵妄持续时间，以及气管切开、拔管失败和1个月病死情况。

1.3.2 血气分析水平 于干预前和干预1个月后，抽取患者动脉血，采用全自动分析仪检测血氧分压(PaO2)和二氧化碳分压(PaCO2)，并监测心电监护仪上的血氧饱和度(SaO2)。

1.3.3 并发症发生情况 记录患者下肢DVT、谵妄、膈肌废用性萎缩和呼吸相关性肺炎的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组预后情况比较

观察组的住院时间、机械通气时间和谵妄持续时间均显著短于对照组(P均<0.05)，气管切开率、拔管失败率和1个月病死率均显著低于对照组(P均<0.05)，见表2。

表2 2组预后情况比较

2.2 2组血气分析水平比较

干预前，2组间PaO2、PaCO2和SaO2水平的差异均无统计学意义(P均>0.05)。干预1个月后，2组的PaO2和SaO2水平均显著高于同组干预前(P均<0.05)，观察组均显著高于对照组(P均<0.05)；2组的PaCO2水平均显著低于同组干预前(P均<0.05)，观察组显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组血气分析水平比较

2.3 2组并发症发生率比较

观察组的并发症总发生率为8.06%，显著低于对照组的22.58%(P<0.05)，见表4。

表4 2组并发症发生率比较

3 讨论

行机械通气的老年重症肺炎患者常出现呼吸相关性肺炎或谵妄等并发症，并因长期卧床极易发生DVT，故需及时给予优质的护理措施[6]。常规定时叫醒、翻身和拍背是临床常用于机械通气患者的护理方案，可促使痰液排出，提高机械通气效果，但此方案并未根据患者的自身情况给予相关锻炼，不能提高呼吸肌力量，导致自主呼吸能力较差，对降低并发症发生率的效果不佳[7]。早期四级锻炼是根据患者的情况制订相关训练计划，只有在完成当前训练计划的前提下才能进入下一级训练内容，通过被动锻炼和主动锻炼逐渐增强呼吸肌力量，完成自主呼吸[8]。因此，在老年重症肺炎患者接受机械通气的治疗中，实施早期四级锻炼可进一步加快康复进程。

本研究结果显示，观察组的住院时间、机械通气时间和谵妄持续时间均显著短于对照组(P均<0.05)，气管切开率、拔管失败率和1个月病死率均显著低于对照组(P均<0.05)；观察组的并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。这表明早期四级锻炼可显著改善老年重症肺炎机械通气患者的预后情况，降低并发症的发生率。分析其原因，老年重症肺炎患者行长时间的机械通气可对其呼吸肌功能产生不利影响，外加长时间受到慢性病消耗和致病菌感染，从而抑制呼吸，加重患者对呼吸机的依赖，进而延长住院时间和通气时间[9]。早期四级锻炼是根据患者的情况制订计划，对不同肌力的患者进行针对性的锻炼，主要包括脚踏车练习、双足的踝泵运动、抗阻关节活动以及床边坐起与活动等，逐渐提高身体肌力，促进自主呼吸能力加强，从而缩短机械通气时间和住院时间，降低拔管失败率、气管切开率和病死率[10]。该干预方案因循序渐进的锻炼方式可有效加快机体血液循环，增加脑血流量，减少脑细胞和组织的退行性变，从而缩短谵妄持续时间，降低并发症发生率。PaO2、SaO2和PaCO2均是反映肺部通气和功能的重要指标。本研究结果显示，观察组的PaO2和SaO2水平均显著高于对照组(P均<0.05)，PaCO2水平显著低于对照组(P<0.05)，说明早期四级锻炼应用于行机械通气的老年重症肺炎患者可显著改善其脱机后的血气分析水平。分析原因可能为，早期四级锻炼通过分级训练的方式对不同肌力的患者进行针对性练习，对于肌力为0级或1级的患者给予翻身和拍背、被动关节活动，以及顺时针和逆时针的肢体按摩，并根据其耐受程度逐渐延长训练时间；对于肌力为2级或3级的患者，可逐渐增大半卧位角度，进行双足踝泵运动；对于肌力>3级的患者，可主动活动四肢肢体，同时反向施加阻力，增加其肌力全身和局部感觉功能；对于肌力正常的患者，可协助其逐渐下床活动，促使肌力得到提高。当患者肌力得到提高时，可增加自主呼吸功能，减少对呼吸机的依赖作用，从而改善脱机后血气分析水平。

综上所述，早期四级锻炼应用于行机械通气的老年重症肺炎患者中，可显著改善其预后情况和脱机后的血气分析水平，降低并发症的发生率。