尾侧联合中间入路行腹腔镜下结肠癌根治术疗效研究

贾义明， 黄文伟

汉川市人民医院 胃肠外科,湖北 汉川 431600

结肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤，表现为便血、腹痛，其他原因不明的缺铁性贫血和(或)排便习惯改变。我国结肠癌的发病率与病死率呈上升趋势[1]。大部分早期结肠癌患者症状隐匿，通常通过筛查诊断出来[2]。结肠癌根治术是目前外科常见的治疗方法。为减少创面、减弱患者术后疼痛，常在腹腔镜下行结肠癌根治术[3]。传统开腹手术多选用头侧或中间入路，腹腔镜加入右半结肠癌根治术后，可选择中间入路与尾侧联合中间入路。有研究表明，头侧较尾侧联合中间入路手术时间更短，更易操作[4-5]。另有研究表明，有尾侧中间联合入路能更易找到右腹膜后间隙，也更易完成淋巴结清扫和高位结扎[6]。本研究旨在探讨尾侧联合中间入路与传统入路治疗结肠癌的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2017年10月至2019年12月汉川市人民医院收治的107例右半结肠癌患者为研究对象。按照实际手术情况分为A组(n=58)与B组(n=49)。A组男性37例，女性21例；年龄(51.09±7.22)岁；体质量指数(23.57±2.37)kg/cm2；肿瘤部位，盲肠或升结肠30例，肝曲或横结肠28例；肿瘤直径>3 cm 32例，3～6 cm 26例；TNM分期，T2N0M020例，T3N0M025例，T4N0M013例。B组男性30例，女性19例；年龄(50.45±6.37)岁；体质量指数(23.46±3.08)kg/cm2；肿瘤部位，盲肠或升结肠28例，肝曲或横结肠21例；肿瘤直径>3 cm 33例，3～6 cm 16例；TNM分期，T2N0M017例，T3N0M022例，T4N0M010例。两组的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，获得伦理审查编号(2016)临伦审第(102)号，家属均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：年龄18～65岁；确诊为结肠癌，病发部位位于盲肠至右半结肠；无既往消化道癌病史与复杂腹部手术史；对本研究所用药物不存在过敏反应；病历资料完整，愿意接受随访。排除标准：诊断为多发性原发结肠癌；肿瘤直径>6 cm；存在远端转移或与周围组织广泛浸润；术后复发；不能耐受腹腔镜手术或其他指标未达到手术要求；需进行急诊手术，如腹部验证粘连、肠梗阻、穿孔、出血等；术前或术后接受辅助放化疗；患消化系统、心血管系统或内分泌系统等其他严重疾病；妊娠期女性。

1.3 研究方法 A组在腹腔镜下行完全中间入路的完整结肠系膜切除术。从右半结肠系膜血管根部开始入路，游离系膜和右半结肠。以回结肠血管解剖投影为起步点，寻找并确定肠系膜上静脉，沿肠系膜上静脉(superior mesenteric vein，SMV)为主线解剖血管游离间隙，进入Toldt′s筋膜与肾前筋膜间，清扫外科干，依照路径高位结扎血管。从胰腺下缘进入小网膜囊，游离系膜层面，进入横结肠后间隙，往右上方向扩展，扩展右结肠后间隙，充分游离结肠系膜和右半结肠，完全切除肿瘤和病变部位，彻底显露结肠供应血管，清除淋巴结。B组在腹腔镜下行尾部联合中间入路的完整结肠系膜切除术。与A组相同，先中间入路，以回结肠血管解剖投影为起步点，SMV为主线解剖血管游离间隙，清扫血管前方及周围淋巴组织。再尾侧入路，沿Toldt′s间隙向头侧游离右腹膜后间隙，显露胰腺头前侧和右Toldt′s间隙。最后进入中路，在SMV左侧根部断离，高位结扎血管，清扫淋巴结，切除肿瘤和病变部位。术后,两组患者行相同的治疗和护理，及时给予镇痛。比较两组患者的手术时间、出血量、淋巴结清扫数、术后排气时间、进流食时间、下床活动时间、住院时间、恢复工作时间与并发症发生率。并发症情况以术后30 d内，随访的手术相关并发症为基准。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)对术后各时间点患者疼痛情况进行评估，其中，无痛评为0分，难以忍受的疼痛评为10分[7]。

2 结果

2.1 两组患者治疗相关指标比较 B组患者手术时间和出血量均明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组的淋巴结清扫数、术后排气时间、进流食时间、下床活动时间、住院时间和恢复工作时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A组患者腹腔内出血2例，吻合口出血1例，乳糜漏1例，并发症发生率为6.9%(4/58)；B组腹腔出血2例，吻合口出血1例，肺部感染1例，并发症发生率为10.2%(5/49)。两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗相关指标比较

2.2 两组患者术后疼痛情况比较 两组患者术后4、12、24 h的VAS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后不同时间点VAS评分比较评分/分)

3 讨论

完整结肠系膜切除术能明显降低结肠癌患者5年复发率，明显增加5年存活率，明显改善结肠癌患者长期预后，然而哪种入路方式最佳仍值得讨论[8-10]。开腹手术时，常采用外周入路，先游离右半结肠，其后分离筋膜后显露结肠和供应血管。但开腹手术出血量更大，且术后恢复时间更长[11]。而腹腔镜下完整结肠系膜切除术出血量相对较小。有研究表明，完全中间入路能减少出血量和术后恢复时间，且适用于大部分结直肠癌手术，可作为常用的入路方式[12]。但这种方式入路需要打开系膜后寻找Toldt′s间隙，可能造成进入错误层面的结果，对手术者的熟练度和空间辨识度均具有较高要求。近年来，尾侧入路逐渐被应用，相较于完全中间入路，这种方法利于寻找解剖层面，避免腹膜后器官和组织的损伤，也避免系膜完整性被破坏。但是尾侧入路进入胰十二指肠间隙后，因系膜未完全打开，而视野受限。尾侧联合中间入路可以弥补上述两种入路方式的不足。本研究结果显示，尾侧联合中间入路较完全中间入路手术时间更短，且出血量更少，符合上述联合入路方式的特点。本研究以手术情况和术后恢复情况评估两种入路方式手术患者的近期临床效果。结果显示，除手术时间和出血量外，尾侧联合中间入路和完全中间入路近期临床效果无明显差异。此外，并发症和术后不同时间点患者疼痛情况评估显示，尾侧联合中间入路方式不增加并发症发生率和术后疼痛。

本研究样本量较小，随访时间较短，未分析两种入路方式的复发率和存活率等指标，且手术时间和出血量受术者及助理的熟练程度影响。因此，在下一步的研究中，笔者将扩大样本量，以了解两种入路方式的远期临床疗效

综上所述，尾侧联合中间入路行腹腔镜下结肠癌根治术耗时短，出血量少，并发症较少。在实际治疗中，可根据患者情况和手术者熟练度选择入路方式。