产前血浆纤维蛋白原水平在预测重度子痫前期患者产后出血中临床价值研究

查 涛, 李 荣

池州市人民医院 妇产科，安徽 池州 247000

子痫前期多出现于妊娠20周以后，临床主要表现为高血压、蛋白尿、浮肿，常伴随多脏器受损。正常妊娠状态下，囊胚着床后，滋养细胞会顺着螺旋小动脉逆行，浸润子宫肌层，损伤内皮细胞，血管内肌肉弹性层被纤维样物质取代，血管腔扩大，阻力降低，血流量增加以保证胎盘灌注充足[1]。但在子痫病变前期，滋养细胞浸润不完全，仅侵蚀蜕膜间，导致螺旋小动脉管腔直径仅为正常胎盘血管一半，胎盘缺血、缺氧，激活血管内皮细胞释放血管收缩因子，造成血管内凝血的发生，异常高凝状态将增加产后出血的风险[2]。有研究报道，产后出血是子痫前期的严重并发症，是导致产妇和围产儿死亡的主要原因之一[3]。在凝血过程中，纤维蛋白原(fibrinogen，Fib)使可溶性纤维蛋白原转化为不溶性纤维蛋白，是反应机体凝血状态的重要指标[4]。本研究通过探讨不同病情严重程度子痫前期患者血浆Fib水平，分析其与子痫前期患者产后出血的相关性，为预测重度子痫前期患者产后出血提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2016年7月至2020年7月于池州市人民医院住院分娩的子痫前期患者85例，根据病情程度分为轻度子痫前期组(n=46)与重度子痫前期组(n=39)；选取同期正常分娩的孕晚期健康者40例为健康组。纳入标准：(1)单胎妊娠；(2)年龄≥22岁。排除标准：(1)近3个月合并创伤、感染、手术者；(2)近1个月内使用抗凝药物者；(3)胎儿严重畸形者；(4)合并凝血功能异常或恶性肿瘤者。诊断及分组标准参照《妊娠期高血压疾病诊治指南(2015版)》[5]：(1)轻度子痫前期，舒张压≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或(和)收缩压≥140 mmHg，且随机蛋白尿检验阳性或尿蛋白≥0.3 g/24 h。(2)重度子痫前期为符合以下任意一条者。①舒张压≥110 mmHg和(或)收缩压≥160 mmHg；②随机蛋白尿检验强阳性或尿蛋白≥5.0 g/24 h；③上腹部持续疼痛，肝破裂、肝胞膜下水中；④肝、肾功能障碍；⑤合并脑神经、视觉功能异常；⑥贫血、黄疸、血管内溶血；⑦心力衰竭或肺水肿；⑧羊水过少；⑨血小板计数<100×109个/L，并持续降低。健康组年龄24～34岁，平均年龄(28.32±4.31)岁；体质量指数(body mass index，BMI)为25～29 kg/m2，平均BMI为(26.33±2.17)kg/m2；孕周35～40周，平均孕周(37.19±1.22)周。轻度子痫前期组年龄26～35岁，平均年龄(28.60±4.45)岁；BMI为26～30 kg/m2，平均BMI为(26.47±2.35)kg/m2；孕周34～39周，平均孕周(37.02±1.10)周。重度子痫前期组年龄25～35岁，平均年龄(28.71±4.50)岁；BMI为26～29 kg/m2，平均BMI为(26.51±2.30)kg/m2；孕周34～39周，平均孕周(37.27±1.16)周。3组年龄、BMI、孕周比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法 通过TOP-700检测纤维蛋白原clauss法根据检测标本凝固前后吸光度判读是否凝固。当clauss法检测失败时，调整为衍生法计算纤维蛋白原含量。试剂盒购自上海将来实业股份有限公司。操作步骤严格参照说明书进行。产后失血量采用收集法、称重法、面积法测量，计算产后24 h出血量。以产后出血量<500 ml为轻度失血，500～1 000 ml为中度失血，产后出血量>1 000 ml为重度失血。收集法，使用量杯测量接血容器收集的血液。

称重法测量失血量=(接血敷料湿重-敷料干重)/1.05

面积法测量10 ml失血量=血液浸湿纱布10 cm×10 cm

1.3 观察指标 比较各组产前血浆Fib水平、产后出血量。分析血浆Fib水平与产后出血量、病情严重程度相关性，并评估产前血浆Fib水平在预测重度子痫前期患者产后出血的价值。

2 结果

2.1 各组产前血浆Fib水平、产后出血量比较 轻度子痫前期组、重度子痫前期组产前血浆Fib水平、产后出血量明显高于健康组，且重度子痫前期组高于轻度子痫前期组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各组产前血浆Fib水平、产后出血量比较

2.2 产前血浆Fib水平与产后出血量、子痫前期病情严重程度相关性分析 产前血浆Fib水平与产后出血量、子痫前期病情严重程度呈正相关(r=0.649，r=0.782，P<0.05)。

2.3 产前血浆Fib水平预测重度子痫前期患者产后出血价值 受试者工作特征曲线分析结果显示，产前血浆Fib水平截断值为5.76 g/L时，预测重度子痫前期患者产后出血的受试者工作特征曲线下面积为0.832，特异度为74.4%，灵敏度为87.0%，准确度为80.7%。见图1。

图1 产前血浆Fib水平预测重度子痫前期患者产后出血的受试者工作特征曲线

3 讨论

近年来，产后出血已成为产妇死亡的主要原因之一，尽管临床对产后出血的危险因素提出了一级、二级、三级预防等方案，但效果并不理想。有研究报道，妊娠期高血压明显增加产后出血风险，且产后出血发生率与妊娠期高血压严重程度呈正相关[6]。妊娠期高血压是孕妇怀孕期间最常见的疾病之一[7]。子痫前期作为一种妊娠期特发的高血压性疾病，与产后出血的关联是临床研究的热点。目前，关于妊娠期高血压增加产后出血发生率的相关机制研究主要包括以下几点[8]：(1)妊娠期高血压患者体内血流动力学改变，凝血功能紊乱，易引起弥漫性血管内凝血，发生产后出血；(2)高血压状态下，血管弹性逐渐减弱，易发生血管痉挛，导致局部缺血、缺氧，子宫收缩不良，增加产后出血风险；(3)镇静、解痉、降压类药物均具有松弛子宫肌肉的作用，妊娠期高血压患者用药后增加产后出血概率。

正常生理状态下，为适应产后快速、有效止血，健康孕妇血液处于高凝状态，且纤溶、凝血系统处于动态平衡，有助于清除血管内微血栓，利于子宫内膜的修复、再生[9]。但子痫前期患者纤溶、凝血系统平衡状态被打破，血栓发生风险明显升高，易形成弥漫性血管内凝血，影响产后有效止血[10]。Fib是纤维蛋白前体，在血小板聚集过程中具有重要意义。血小板被激活时，通过纤维蛋白原发挥牵拉作用聚集血小板，形成血栓[11]。有研究报道，Fib的含量和凝血酶活性具有显著相关性，Fib表达水平异常升高，提示机体具有血栓形成倾向[12]。高纤维蛋白原可能引起螺旋动脉蜕膜区出现动脉粥样硬化性损害、纤维素沉积，造成胎盘缺血、缺氧，释放细胞毒性物质，损伤母体血管内皮细胞，导致子痫前期或子痫的发生[13]。

本研究结果显示，轻度子痫前期组、重度子痫前期组产前血浆Fib水平明显高于健康组，且重度子痫前期组高于轻度子痫前期组，说明子痫前期病情程度越严重，体内高凝状态越亢进。分析其原因，可能是子痫前期患者病情越严重，胎盘缺血越严重，大量滋养细胞碎片进入血液循环，在肺循环过程中被溶解时升高组织凝血活酶水平，血管内发生凝血，Fib水平升高[14]。Spearman相关性分析结果显示，产前

血浆Fib水平与子痫前期病情严重程度呈正相关，说明血浆Fib水平可用于评估子痫前期病情严重程度。本研究结果显示，轻度子痫前期组、重度子痫前期组产后出血量明显高于健康组，且重度子痫前期组高于轻度子痫前期组，与既往研究结果一致[15]。Pearson相关性分析显示，产前血浆Fib水平与产后出血量呈正相关，提示血浆Fib水平与产后出血量密切相关。受试者工作特征曲线结果显示，产前血浆Fib水平截断值为5.76 g/L时，预测重度子痫前期患者产后出血的受试者工作特征曲线下面积为0.832，说明产前评估重度子痫前期患者血浆Fib水平能评估患者血栓和继发性纤溶亢进状态，对预测重度子痫前期患者产后出血具有参考价值。

综上所述，产前血浆Fib水平与子痫前期患者产后出血密切相关，在重度子痫前期患者产后出血的预测中具有一定价值。