软通道经颅内血肿微创穿刺引流术后继发穿通畸形2例

2021-04-09孙桥梁

西南军医 2021年2期

孙桥梁

作者单位：435200 湖北黄石，阳新县人民医院重症医学科（孙桥梁）

颅内血肿为临床外科常见疾病，按发生情况可分为外伤性和脑出血性。当患者有明显的颅内压增高表现及头颅CT提示血肿及脑水肿占位效应明显时，需手术治疗。其常见手术方式有去骨瓣减压+血肿清除术及微创颅内血肿穿刺引流术，而后者因操作简便、有效、创伤小、手术时间短等优点日益被广大临床医师所接受[1,2]。本文报告2例脑穿通畸形病例，均为微创颅内血肿穿刺引流术后继发。

1 病例介绍

病例1：男性，47岁，因头部外伤伴意识障碍6小时余入院。既往史：高血压病史2年，脑梗塞伴左脚跛行2年。入院查体：体温:36.3℃，呼吸频率:20次∕分，心跳频率:106次∕分，血压:180∕78 mmHg。患者呈昏迷状态，格拉斯哥昏迷评分5 分（E1V1M3），双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm，对光反射均消失，四肢肌张力增高，病理征未引出。急诊行头颅CT示：右侧颞叶区、右侧基底节区血肿并脑室少量积血，双侧额叶斑片状高密度影，考虑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，右侧天幕区血肿，双侧额叶及左侧颞叶低密度影，考虑软化灶，枕骨骨折（图1a-图1d）。应患者家属微创手术要求，结合阅片见血肿破入三脑室且左侧侧脑室稍扩张，急诊于局麻强化麻醉下行右侧基底节血肿软通道微创外引流术+左侧侧脑室软通道微创外引流术，术后予以脱水、醒脑、护脑、预防癫痫、防治脑血管痉挛、预防感染、预防消化道出血及经引流管尿激酶溶解颅内血肿等治疗。术后第二天患者可自行睁眼，不能言语，刺痛肢体反应较前无改变；术后第六天引流量逐渐减少并依据复查头颅CT情况拔除头部引流管(图1e)；五天后再次复查头颅CT示：脑穿通畸形（图1f），而患者意识状态无改变，亦无颅内压增高等表现。考虑合并交通性脑积水，于局麻下行右侧血肿腔积液穿刺引流术，引流出清亮淡黄色脑脊液样液。一周后右侧血肿腔积液引流管引流量由每天约200 mL逐渐减少至约30 mL，复查头颅CT并经夹闭实验示无异常后拔除引流管（图1g）。随后三个月多次复查头颅CT均未见复发（图1h）。患者目前继续呈睁眼昏迷状态，仍在治疗中。

病例2：男性，69岁，因“代诉突发左侧肢体乏力3小时”入院。既往史：高血压病史，未规则降压治疗。入院查体：体温:36.5℃，血压:180∕102 mmhg，心跳频率:84 次∕分，呼吸频率:20 次∕分，意识模糊，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5 mm，对光反射均减弱，双眼向右侧凝视，左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌不配合；左上肢肌力0 级，左下肢肌力1 级，肌张力不高，感觉检查不配合，左侧下肢生理反射及病理反射均未引出；右侧肢体肌力5 级，肌张力正常，右下肢生理反射存在，病理反射未引出，共济试验不能完成，脑膜刺激征阴性。入院后行头颅CT 示：右侧顶叶血肿破入脑室（图2a-图2d）。转入神经外科后完善相关准备，应患者家属微创手术要求，结合阅片见血肿破入右侧侧脑室且占位明显，急诊于局麻强化麻醉下行右侧顶叶血肿软通道微创外引流术+右侧侧脑室软通道微创外引流术。术后予以脱水、醒脑、护脑、预防癫痫、防治脑血管痉挛、预防感染、预防消化道出血及经引流管尿激酶溶解颅内血肿等治疗。术后患者呈昏迷状态，GCS评分9分（E4V2M3）。术后第六天，引流量逐渐减少并依据复查头颅CT情况拔除头部引流管（图2e）；一周后再次复查头颅CT示：穿通畸形（图2f），而患者无明显意识障碍加重及颅内压增高等表现。后因经济原因，患者家属放弃治疗，出院后不久即因气管切开后痰堵而死亡。

2 讨论

脑穿通畸形（porencephaly），又称脑穿通性囊肿，目前多指脑实质内有空洞或囊肿与脑室相通，其内充满脑脊液的一种中枢神经系统表现，是一种特殊类型的脑积水，临床较为罕见。按发生情况可为先天性和后天性，前者多见于婴幼儿及青少年，特别是早产儿、难产儿和过期产儿；发病原因以胚胎期神经系统发育障碍最为常见；临床多表现为癫痫、肢体瘫痪、智力低下。后天性脑穿通畸形多继发于头部外伤、脑外科手术后及脑血管病变，尤其多见于开颅去骨瓣减压术后，其发生的机制可能为去骨瓣减压术后因颅内压力变化致病变区部分组织坏死液化而形成[3]，临床亦多表现为癫痫。头颅MRI、CT结合脑电图有助于诊断该疾病。脑穿通畸形虽为一良性病变，但大多需外科手术处置。常见手术方式有：单纯囊肿切除术，囊壁部分切除+脉络丛点灼术，囊肿∕侧脑室+腹腔分流术，囊壁部分切除+脉络丛点灼+颞肌∕带蒂大网膜移植术等[4]，效果一般较好，术后需警惕复发可能。

回顾上述两病例，两例均为软通道经颅内血肿微创穿刺外引流术后发生，与相关文献报道后天性穿通畸形多继发于大骨瓣减压术后尚有一定出入；其次，后天性脑穿通畸形形成的时间鲜有文献报道，结合上述两病例在术后拔除引流管5-7天后左右发生，且两病例亦未出现癫痫发作、意识障碍加重等表现，笔者考虑出现的时间与颅内压变化、脑肿胀程度等密切相关，临床表现也不尽相同，相关机制、过程尚需进一步探讨。另外，从病例1可以看出，对于颅内血肿术后继发穿通畸形患者，部分病例行单纯囊肿穿刺外引流术亦可取得较好效果，可供借鉴。见图1、图2。