单髁置换术治疗膝关节内侧间室骨性关节炎的疗效观察

张晓艳，王 毅，徐永清，吴一芃

膝关节单间室骨性关节炎临床较为常见，尤其是内侧间室病变。保守治疗效果不佳的患者需行手术治疗，单髁置换术(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)与全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)都是治疗膝关节骨性关节炎的有效方式[1]。近年来，随着假体设计的改良、外科技术不断进步和病例选择的合理化，与TKA比较，UKA 以切口小、截骨少、前后交叉韧带保留完整及术后康复周期短等优势，获得了广泛应用[2]。Oxford 膝关节内侧UKA采用与机体最相配、生物相容性最高的活动平台，使假体与关节面充分接触，为术后膝关节屈伸活动提供更好帮助[3]。2013 年5 月至2018 年11 月，我们收治85 例因膝关节骨性关节炎病变累及膝关节内侧间室的患者，分别采用TKA与UKA治疗，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择标准 纳入标准：①膝关节内侧间室退行性骨关节炎；②前后交叉韧带完整；③可矫正的轻度内外翻畸形（内翻∕外翻＜15°）；④无明显膝关节屈曲受限（屈曲挛缩＜10°）；⑤血常规、血沉、C-反应蛋白、凝血常规在正常范围；⑥入院后全身检查无明显手术禁忌证的患者。排除标准：①膝关节内外侧关节面均严重磨损、脱落及多间室受侵的骨性关节炎；②明显的膝关节内外翻畸形或屈曲挛缩、活动受限；③韧带损伤及既往膝关节手术史；④严重骨质疏松症；⑤合并有多脏器功能衰竭、凝血功能异常，无法耐受手术及麻醉者。

1.2 病例资料 本组85例，男13例，女72例，年龄52～76岁。按照手术方法不同分为2组：观察组42例（43膝）行UKA手术，男10例，女32例，年龄53～74岁，平均62.4岁。术前膝关节屈曲范围52°～73°；对照组43例（44膝）行TKA手术，男9例，女34例，年龄52～76岁，平均58.6岁。术前膝关节屈曲范围51°～82°。两组一般资料比较差异不显著，具有可比性（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料的比较

1.3 术前准备 ①患者术前均详细采集病史，行血沉、C反应蛋白检查，排除手术禁忌证；②向患者阐述手术过程及原理，使其了解手术的必要性及安全性，消除患者紧张焦虑情绪，并指导术后应在疼痛可忍受的情况下配合使用“持续被动活动疗法（continuous polssive motion,CPM）”锻炼膝关节的功能，嘱其早期锻炼防止膝关节僵硬及粘连，导致后期的功能障碍；③准备弹力绷带，术后即刻无菌敷料包扎术口后弹力绷带捆绑患肢，以减轻术后患肢肿胀、减少伤口术后出血；④行膝关节正侧位X 线片、下肢全长X 线片、MRI 和CT 检查，请相关科室会诊，排除隐匿性感染；⑤术前1天用碘伏纱布湿敷术区，降低术口感染的风险；⑥术前30 min 静滴头孢呋辛钠注射剂（珠海粤康750 mg∕瓶）1.5 g 预防感染，10 mg∕kg 的氨甲环酸氯化钠注射剂（重庆莱美0.5 g∕瓶）静滴减少术中出血。

1.4 手术方法

1.4.1 UKA 组 全麻插管成功后，患者仰卧位，取膝关节稍内侧切口，长约9 cm，沿髌骨的内侧缘切开关节囊。向外牵开髌骨（不外翻脱位髌骨），不做内侧组织松解，清理内侧半月板及增生的骨赘，使用髓内定位法对股骨和胫骨进行固定，截骨部分胫骨时注意避免损伤前交叉韧带、月国动脉及神经，胫骨平台切除7 mm左右，再行股骨截骨，术中保持力线0°或轻度内翻（胫骨内翻＜5°，股骨内翻＜10°）。然后进行试模测试，试模调试达到软组织平衡后，置入假体，同时采用骨水泥固定。

1.4.2 TKA 组 全麻插管成功后，患者仰卧位，取膝关节稍内侧切口，长约9 cm，沿髌骨的内侧缘切开关节囊。将髌骨向外翻转，充分显露关节腔，彻底切除骨赘、髌下脂肪垫和磨损的半月板以及前后交叉韧带，股骨和胫骨均采用髓内定位方法，股骨远端截骨时保持外翻5°～7°，胫骨平台切除9 mm～12 mm，并保持后倾5°，松解后侧关节囊及内侧挛缩软组织，利用试磨调试达到组织平衡后，置入相应的假体，借助骨水泥固定。两组患者假体周围常规用“鸡尾酒［罗哌卡因注射剂（瑞典100 mg∕支）300 mg，氟比洛芬酯注射剂（北京泰德50 mg∕支）50 mg；肾上腺素注射剂（上海禾丰1 mg∕支）0.25 mg；复方倍他米松（杭州默沙2 mg∕支）1 mg；氨甲环酸氯化钠注射剂（重庆莱美0.5 g∕瓶）0.5 g；最后加入生理盐水混合至100 mL］”封闭，逐层缝合，关节腔打入“氨甲环酸氯化钠注射剂（重庆莱美0.5 g∕瓶）0.5 g”，无菌敷料包扎术口后，常规弹力绷带加压包扎，术口内不放置引流管及引流片。

1.5 术后处理 两组术后24 h 内均使用头孢呋辛钠注射剂静滴1.5 g。常规给予利伐沙班片10 mg，口服，1 次∕日（疗程至术后35 天），预防深静脉血栓，麻醉作用消失后（8～12 h）即刻行股四头肌等长收缩练习，术后次日开始使用CPM被动锻炼膝关节，每次持续1～2 h，每日2 次，并在止痛药辅助下可逐步拄拐或助步器行走锻炼，术后首次屈曲80°～90°，以后逐渐增减角度5°～10°，直到屈曲至120°，术后2周锻炼满意后给予出院。UKA组出院时间约为术后1周，TKA组约为术后2 周。术后2 周拆线，继续在门诊康复师指导下加强膝关节屈伸功能锻炼，要求患者术后1、3、6、12个月复查，之后每年复查1次。

1.6 观察指标 观察比较术前及术后患者HSS评分、VAS评分、膝关节屈曲活动度（ROM）。膝关节HSS评分标准[4]：满分100分，55～64分为轻度障碍，45～54分为中度功能障碍，＜43分为严重运动障碍，得分越高则表明膝关节功能越好。膝关节VAS评分标准：无痛为0分，剧痛为10分，从轻到重的程度分别记为1～9分。

1.7 统计学处理 使用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

患者均获随访，时间1.5～3 年。膝关节疼痛、功能障碍明显改善。均未发生感染、假体松动、下沉及另外一侧间室退变或退变加重等并发症。UKA 组膝关节疼痛在术后1 周、1 个月、3 个月比TKA 组改善明显（P＜0.05），见表2。膝关节HSS 评分：UKA 组术后3个月内明显高于TKA 组（P＜0.05），见表3。术后3 个月内，UKA组膝关节屈曲活动度明显优于TKA组（P＜0.05），差异有统计学意义。见表4。

表2 两组患者VAS评分比较（±s）

表2 两组患者VAS评分比较（±s）

组 别UKA组TKA组n 6月1年42 43 t P术前8.34±1.52 7.95±1.32 1.255 0.213 1周3.21±1.15 6.38±1.26 12.043 0.000 1月1.35±0.62 4.57±1.35 14.047 0.000 3月0 1.82±0.53 22.255 0.000 0 0 0 0 0 0 1.000 1.000

表3 两组患者HSS评分比较（±s）

表3 两组患者HSS评分比较（±s）

组 别UKA组TKA组n 42 43 t P术前65.25±15.03 62.38±16.12 0.847 0.400 1周76.58±17.24 68.65±16.38 2.161 0.034 1月90.68±18.03 71.45±17.91 4.904 0.000 3月92.32±18.49 87.25±19.46 1.863 0.042 6月100.00±20.54 94.35±21.62 1.228 0.223 1年100.00±21.54 100.00±21.63 0 1.000

表4 两组患者膝关节自主活动度（ROM）比较（±s）

表4 两组患者膝关节自主活动度（ROM）比较（±s）

组别UKA组TKA组n 42 43 t P术前81±4 82±4 1.146 0.255 1周120±2 90±3 45.826 0.000 1月132±4 101±4 35.515 0.000 3月136±17 129±17 2.543 0.046 6月138±16 135±14 1.276 0.205 1年140±12 138±11 0.796 0.428

典型病例。图1 男性患者，58 岁，左膝关节骨性关节炎。(1A、1B)术前左膝关节正侧位片,显示左膝关节内侧间隙变窄、部分硬化。（1C、1D）UKA术后1月随访左膝关节正侧位片，显示假体在位，匹配良好，假体无松动、关节力线良好。(1E、1F) UKA 术后1 年随访左膝关节正侧位片，显示假体在位，匹配良好，假体无松动、关节力线良好。(1G、1H)UKA 术后2 年随访左膝关节正侧位片，显示假体在位，匹配良好，假体无松动、关节力线良好。(1I、1J)术后2年时的功能照片，膝关节屈伸功能满意，活动自如，无疼痛感。见图1。

图1 男性患者典型病例

图2女性患者，62岁，双膝关节骨性关节炎，（2A、2B）术前X片，显示左膝关节内侧间室狭窄、外侧间室轻度退变；（2C、2D）术前X片，显示右膝关节内侧间室狭窄、外侧间室轻度退变；（2E、2F、2G）双膝关节TKA术后X 片，显示假体无松动、与骨组织结合良好；（2H、2I、2J）双膝关节TKA 术后10 个月随访X 线片，显示假体无松动、关节力线良好。（2K、2L）术后10 月时的功能照片，屈曲90°，无疼痛感。见图2。

图2 女性患者典型病例

3 讨 论

膝关节骨性关节炎是指由于膝关节软骨面及软骨下磨损，骨质增生而引起的一种慢性骨关节疾患[5]。该疾病主要集中在膝关节的内侧间室，其中单独受累约占25%，而外侧间室退变性病变仅占5%[6]。

3.1 膝关节内侧骨性关节炎手术方式的选择 该病的基本病理变化为关节软骨面和软骨下骨磨损、骨质增生及关节内组织炎性病变。随着年龄的增加，关节出现退行性病变，导致关节软骨变性，同时周围骨质增生。临床上保守治疗主要以镇痛、玻璃酸钠关节腔内注射，若经保守治疗效果不佳，严重影响生活质量，则考虑行关节置换术。TKA是目前临床疗效确定、随访效果比较满意的一种方法，已广泛用于该病终末期的治疗，能够有效改善膝关节灵活度和减轻疼痛，并能得到长期的好转稳定。但对于仅有内侧间室病变的骨性关节炎的患者来说，如果选择TKA，会导致无病损的外侧间室的骨质丢失，同时也破坏了正常间室和前交叉韧带，手术创伤较大，骨量缺失较多，术后修复周期延长。而UKA 能很好地针对有病损的单间室膝关节炎，保护未发生病损或病变较轻的外侧间室，保留患者的骨量和交叉韧带，为UKA术后的翻修提前创造了有利条件，缩短了术后康复时间。

3.2 单髁膝关节的特点 我院使用“Oxford®单髁膝关节系统”对膝关节内侧间室病变行单髁置换术，该系统是膝关节半月板置换术（1976年首次使用）更新换代的产物[7]。Oxford®单髁膝关节系统可以在整个膝关节活动范围内提供较大的接触面来减少聚乙烯磨损[8-10]。1982 年以来，Oxford®单髁膝关节系统早已成功用于治疗膝关节前内侧骨性关节炎[10-11]。如果在疾病的早期进行手术治疗，那么手术可以减缓膝关节其它间室的关节炎进展速度，并能够长期缓解症状。Oxford®单髁膝关节系统是根据临床上大获成功的前一代产品进行设计的，前代产品的10 年存活率高达98%[11]，每年平均磨损0.03 mm[8-9]。 Pongcharoen B 等[12]研究发现，UKA 在中长期随访中生存率高达97.7%，超过15 年的随访中其假体生存率达94%，接近全膝关节置换术，且患者临床疗效满意。

3.3 膝关节单髁置换的优势 本文85例患者根据分组分别采用UKA、TKA治疗，疗效观察显示：两组患者术后6个月疼痛完全缓解，无统计学差异，表明UKA、TKA 均能缓解患者的临床症状，减轻患者痛苦，两种手术效果相当。两组患者术后膝关节屈曲角度（ROM）和HSS评分均明显增高，UKA组术后1周、1个月、3个月均优于TKA组，数据存在显著性差异（P＜0.05），表明两种手术方式均能改善膝关节活动度，提高膝关节功能，缓解疼痛。同时也说明了TKA因手术创伤大，破坏了正常间室的生理功能，术后膝关节早期功能的重建需要经过更长的康复过程。膝关节置换术后早期功能锻炼很重要，UKA因创伤小，术后锻炼疼痛感较TKA明显减轻，更利于膝关节功能的恢复。

综上所述，膝关节单间室骨性关节炎的患者选择UKA、TKA均能缓解膝关节疼痛及改善膝关节功能，两者术后中、远期效果相当，但UAK手术创伤小，术后恢复快，在严格把握适应症的前提下，UKA值得推广使用。