老年骨折病人并发下肢深静脉血栓的血管内皮生长因子和血栓弹力图变化

朱瑜琪，张帅，张韩瑜嘉，姚晖，王智耀

作者单位：中国中医科学院眼科医院骨科，北京100040

病人骨折创伤后，由于组织受损、纤维蛋白原水平上升以及多种促凝因子大量释放，在一定程度上增加了血液黏度，导致血液呈高凝状态。调查结果显示，骨折病人术后下肢深静脉血栓形成发生率较高，导致病人下肢长期溃疡、肿胀，据统计超过半数的骨折后下肢深静脉血栓病人可能出现继发肺栓塞。骨折病人下肢深静脉血栓形成发生率随着年龄的增加呈上升趋势，因此尽早采取有效措施避免老年骨折病人下肢深静脉血栓形成发生是十分必要的。大量研究证实，血管内皮生长因子（VEGF）与血管内皮系统具有显著相关性，在深静脉血栓形成中发挥了重要作用，在血栓机化过程中，VEGF表达上调，促进了血栓的机化和再通，也有研究指出，在血栓形成的前期，VEGF表达下调，通过调控一氧化氮的合成与释放，影响血栓形成。血栓弹力图是当前国内外对出血与血栓风险发生风险预测的全新方式，临床研究证实，其能够于早期反映病人血液是否为高凝状态，且准确性较高。本研究以老年骨折病人为研究对象，通过测定其围手术期不同时刻VEGF与血栓弹力图参数的变化规律，探讨两者在下肢深静脉血栓形成早期防治中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2017年6月至2017年12月期间中国中医科学院眼科医院收治的70 例老年骨折病人为研究对象。入组标准：①骨折诊断均为四肢骨折，采取切开复位钢板内固定骨折手术的病人，无手术及麻醉禁忌证；②年龄＞60 岁，性别不拘；③术前心、肺、肝、肾功能基本正常；④术前无凝血功能障碍。排除标准：①脊柱骨折及脊髓损伤病人；②术前彩色多普勒超声检查下肢深静脉血栓病人；③存在糖尿病、高脂血症、血栓栓塞史病人；④短期内使用影响凝血系统、纤溶系统的药物病人；⑤合并恶性肿瘤病人；⑥临床资料不全者。本研究已经获得本院医学伦理委员会批准（院字〔2017〕0615号），且病人均已签署书面知情同意书。

1.2 方法

1.2.1

病人的分组 根据老年骨折病人术后彩色多普勒超声检查是否发生下肢深静脉血栓，将其分为血栓组（28例）与非血栓组（42例）。

1.2.2

血样采集 采血时刻如下：手术当日（T0d）；术后第1 天（T1d）；术后第3 天（T3d）；术后1 周（T1w）；术后2 周（T2w）。于清晨空腹状态下，取病人4～5 mL 静脉血，置于EDTA 抗凝管内，采用低温高速离心机于3 000 r/min 转速条件下离心15 min，取上清液，保存于-80 ℃冰箱中待测。其中D-二聚体、血浆VEGF 均于上述五个时刻测定，血栓弹力图于T0d、T1d、T2w三个时刻测定。

1.2.3

观察指标 ①搜集两组病人性别、年龄、BMI指数等一般资料并进行比较。②测定两组病人围手术期D-二聚体含量变化情况。③采用酶联免疫吸附测定（ELISA法）测定两组病人围手术期VEGF含量，人ELISA试剂盒购自北京晶美试剂公司。④采用血栓弹力仪描记两组病人围手术期动态的凝血过程的曲线血栓弹力图参数，包括凝血反应时间、血栓最大幅度、凝固角、凝固时间以及凝血块强度。

2 结果

2.1 两组病人基线资料比较

两组病人性别、年龄、身体质量指数指数（BMI）比较，差异无统计学意义（

P

＞0.05），故可排除上述因素对研究结果可能造成的影响，数据具有可比性，见表1。

表1 老年骨折病人70例基线资料比较

2.2 两组病人不同时刻D

-

二聚体及VEGF含量变化情况比较

T0d时刻，两组病人D-二聚体含量比较，差异无统计学意义（

P

＞0.05）；T1d时刻，两组病人D-二聚体含量呈升高趋势，并于T3d时刻[血栓组（1.78±0.21）mg/L；非血栓组（1.39±0.15）mg/L］逐渐下降，血栓组病人T3d、T1w、T2w时刻D-二聚体含量高于非血栓组，差异有统计学意义（

P

＜0.05）。T0d时刻，两组病人VEGF含量比较，差异无统计学意义（

P

＞0.05）；T1d时刻，两组病人VEGF含量呈升高趋势，并于T1w时刻达到峰值，血栓组（588.67±70.19），非血栓组（495.20±68.14），血栓组病人T3d、T1w、T2w 时刻VEGF 含量高于非血栓组，差异有统计学意义（

P

＜0.05）。见表2。

表2 老年骨折病人70例不同时刻D-二聚体及血管内皮生长因子（VEGF）变化情况比较/（mg/L，±s）

2.3 两组病人不同时刻凝血反应时间、凝固时间、凝固角、血栓最大幅度、凝血块强度比较

T0d、T1d时刻，两组病人凝血反应时间、凝固时间比较，差异无统计学意义（

P

＞0.05）；T2w 时刻，血栓组病人凝血反应时间、凝固时间低于非血栓组及T0d 时刻（

P

＜0.05）。T0d、T1d 时刻，两组病人凝固角比较，差异无统计学意义（

P

＞0.05）；T2w 时刻，血栓组病人凝固角大于非血栓组及T0d时刻（

P

＜0.05）。T0d时刻，两组病人血栓最大幅度、凝血块强度值比较，差异无统计学意义（

P

＞0.05）；T1d、T2w 时刻，血栓组病人血栓最大幅度、凝血块强度值均高于非血栓组及T0d时刻（

P

＜0.05）。见表3。

表3 老年骨折病人70例不同时刻凝血反应时间、凝固时间、凝固角、血栓最大幅度、凝血块强度比较/±s

3 讨论

下肢深静脉血栓形成是骨科病人常见并发症之一，该症通常是可以预防的，且在发病初期，如果能够尽早发现并采取有效地治疗措施，往往可以取得较好的临床效果。下肢深静脉血栓具体指下肢深静脉系统中存在血液异常凝聚，从而造成下肢深部静脉管腔被阻塞，阻碍急性下肢深静脉回流过程、增加静脉内部压力，此外还会通过损坏静脉瓣膜从而导致出现一系列相关体征与症状。如何避免术后深静脉血栓形成的发生，仍是骨科面临的挑战。因此，探索能够在早期反映骨科病人术后下肢深静脉血栓形成发生情况的指示标志是尤为重要。

VEGF 属于具有特异性的趋化因子与通透因子，骨髓中的内皮祖细胞能够通过外源性VEGF 动员至外周血内，VEGF 可以促进内皮祖细胞的增殖、迁移以及趋化，可以促进血管新生。研究显示在富含VEGF 的微环境中外周血循环中内皮祖细胞的数量显著提升。作为机体局部的内生性调节剂，VEGF 在发挥保持血管内皮细胞完整性作用的同时，还能够对血管内皮细胞的正常生理功能起到维持作用，最终防止机体内源性或外源性凝血途径被触发。VEGF 还能够引起纤维蛋白溶解酶、丝氨酸蛋白酶、组织型纤溶酶原以及尿激酶表达量上升以及活性增加，上述酶可存进纤溶酶原激活，从而形成纤溶酶，最终促进血栓发生溶解。此外，研究表明，VEGF 能够提高一氧化氮以及前列环素的产生，一氧化氮通过激活可溶性鸟苷酸环化酶，促进细胞内环鸟苷酸含量上升，最终使得血小板聚集和黏附性能下降。本研究中，术后1 d，病人VEGF含量高于术前，并于术后一周达到峰值，血栓组病人VEGF 含量高于非血栓组，分析原因是血栓形成后的血流瘀滞及栓子内部形成乏氧环境，引起栓子内VEGF 及碱性成纤维细胞生长因子表达量上升，进而引起血栓溶解及机化速度增加。

血栓弹力图能够对血液的凝固过程进行动态观察，可以在血液发生高凝状态的早期尽早发现，目前临床中将其用于凝血功能的实时测定，现已在肝、肾移植等手术中取得较好的临床效果。高纤维蛋白原含量上升以及血小板功能增加均可导致凝固时间缩短，凝固角属于血凝块动力学特性指标之一，能够对血凝块聚合的速率进行反映，当血液呈高凝状态时，凝血反应时间会随之缩短，血栓最大幅度受纤维蛋白原以及血小板数量与质量等因素的影响，血栓最大幅度确定后，凝血块强度随之确定。血液处于高凝状态时，血栓弹力图参数中的凝血反应时间和凝固时间缩短，凝固角、血栓最大幅度增加，凝血块强度增强。本文研究发现，两组病人术后各项血栓弹力图参数均较术前发生改变，说明手术创伤导致机体血液出现高凝状态。血栓组病人术后2 周时，凝血反应时间与凝固时间缩短，凝固角、血栓最大幅度值以及凝血块强度值增加，提示下肢深静脉血栓形成病人血液呈高凝状态。对于术后血栓弹力图参数异常的骨折病人，医护人员应尽早采取物理预防以及药物预防等抗凝措施并进一步检测病人血液状态，以预防下肢深静脉血栓形成等一系列并发症的发生。

综上所述，在老年骨折病人下肢深静脉血栓形成的过程中，VEGF 表达水平上升，血栓弹力图指标发生改变，对二者进行检测能够反映骨折病人术后血液是否为高凝状态。可将围手术期VEGF 水平及血栓弹力图参数的测定结果作为辅助，对老年骨折病人术后下肢深静脉血栓形成进行预测，并采取有效措施及时防治。