食物烫伤致食管全段巨大血肿1例

穆文利

作者单位：中国人民解放军陆军第八十一集团军医院消化内科胃肠镜室，河北 张家口075000

食管血肿（esophageal hematoma，HE）临床少见发生，属于消化内科急重症，多以上消化道出血就诊。该疾病的发生与凝血机制异常及高血压等有较多关联，物理性机械损伤多为直接诱因。典型症状有突发胸骨后疼痛、吞咽困难、呕血等，但并非均会出现。本例病人为进食热烫食物后烫伤所导致，未见有类似报道。现就该病例病人诊治经过报道如下，以期对我们临床工作有所参考。

1 病例资料

男性，65岁，因“间断呕血5 h”于2019年7月10日0点30分急诊入住中国人民解放军陆军第八一集团军医院消化内科。自诉于入院前日进食晚饭时，吞下一块热烫豆腐块，约半小时后出现恶心、呕吐，呕吐物为鲜红色血凝块，共4 次，量约100 mL，伴胸骨后闷痛，不伴腹痛、腹胀，无心慌、胸闷等。就诊后急诊查心电图未见异常，以“上消化道出血”收住院。病人既往有：冠状动脉粥样硬化心脏病、不稳定心绞痛、高血压Ⅲ级、2型糖尿病、高脂血症、肾上腺瘤切除术后、脂肪肝，曾多次住院治疗。长期口服“阿司匹林、倍他洛克、辛伐他汀、二甲双胍、诺和龙”等药物治疗。否认其它病史。入院时查体，体温36.2 ℃，脉搏70次/分，呼吸20 次/分，血压140/80 mmHg，急性病容，心肺查体未见异常，腹部膨隆，腹壁静脉不明显，未见肠形及蠕动波，无疤痕，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，墨菲氏征（-），未触及包块，无液波震颤，双肾未触及，肝上界位于右锁骨中线上平第5 肋间，肝区叩击痛（+），双侧肾区叩击痛（-），肋脊角叩击痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音。入院后按“急性上消化道出血”治疗方案，完善相关理化检查，给予禁食水、抑酸护胃、止血、抑酶、调整胃肠功能等综合治疗。因病人有明确的进食热烫食物后出现的以上消化道出血为主的症状，考虑食物刺激或损伤食管或胃黏膜导致出血，亦不能除外呕吐导致食管贲门撕裂等导致出血。住院后以保守对症处理为主。查胸部CT 了解食道内或外情况，查腹部CT 了解有无腹部脏器病变导致胃底食管静脉曲张等其它原因，病情稳定行胃镜检查以明确病变性质及部位。2019年7月11日电子胃镜下所见（见图1A）：食管入口可见黏膜充血糜烂，伴有新鲜血渗出，自距门齿20 cm开始可见一条纵行的紫蓝色隆起通向贲门口，由于静脉占据食管腔约3/4，为避免干呕加重出血，其余部分未观察，怀疑食管静脉曲张。2019年7月11日胸部CT提示（见图1B）：食管中下段高密度影，不除外异物划伤导致出血。腹部CT显示：肝脏大小、形态正常，肝内血管走形正常，肝内外胆管无扩张，胆囊、脾、胰腺、双肾均无异常。因病人既往无肝炎病史，且肝功能正常、肝胆CT扫描正常，门静脉高压除外。进一步行胸部增强CT并血管成像（CTA）结果示（见图1C）：自胸2椎体-贲门水平食道右侧壁弥漫增厚，增强扫描后未见明确强化；食道右侧壁病变，与前片2019年7月11日比较密度减低、形态见改变，结合病史，考虑食道壁血肿形成可能，建议治疗后复查。综合分析诊断为食管血肿。经如上方案保守治疗，病人症状逐步改善，于2019年7月18日复查胃镜（见图1D）食管中上段仍可见纵行隆起，较前明显减小，黏膜有散在片状溃疡形成，大小约（0.5×0.6）～（0.6×0.8）cm，表面附黄白苔，周边黏膜充血水肿，下段可见大片的无苔溃疡，周边可见肉芽组织形成。

2 结果

治疗至2019年7月22日，由禁食逐步放开饮食，病人病情基本痊愈，安排出院；嘱1月后复查胃镜及胸部CT，不适随诊。

3 讨论

食管血肿是黏膜层与黏膜下层之间出血，形成血肿并产生分离，一般不累及肌层，临床中少见发生，多以病例报道；最早1968年由Marks 等进行报道了食管血肿。好发生于有凝血功能异常或患高血压人群，中老年人好发，食管中下段好发。本例病人明确的直接诱因是进食热烫食物烫伤后出现呕血症状，故以“急性上消化道出血”收住院，入院后物理查体无显著阳性体征。以热损伤为直接诱因导致食道血肿，未见有文献报道。高金才等认为食管进食粗糙或过热食物导致食管不协调的收缩，导致食管腔内压力过高，致使食管黏膜下出血。剧烈呕吐等也可造成食管内压力瞬间增高，可加重食管壁损伤，造成食管黏膜下出血、血肿形成，甚至加重出血；并且该病人长期服用阿司匹林抗凝药物治疗，患有高血压等，这些因素均说明病人为易感人群。食管血肿病人一般病情较急，就诊消化内科多以上消化道出血为主要症状。该病人就诊后以“急性上消化道出血”为主要症状进行了鉴别诊断，病人病史及胸腹部CT排除了门脉高压至食管静脉曲张出血可能，最终通过胃镜及影像学检查确定为食管血肿。电子胃镜下在发病初期仅可见沿食管纵向的高度隆起，堵塞管腔，表面呈蓝紫色，在经验不足的情况下初期考虑为静脉曲张，存在误诊，文献报道临床中多有误诊现象发生。胃镜下还可以看到正常食管黏膜呈斑点状，并伴有充血，有点状出血点等烫伤后表现，但没有腐蚀性灼伤表现严重。孙人杰等研究食道烫伤胃镜下表现，并参考烧伤深度分级，认为食管烫伤也可分为Ⅰ～Ⅲ，Ⅰ损伤仅限于食管黏膜，胃镜下可见局部充血、红肿；可有胸骨后痛及吞咽疼痛；Ⅱ损伤及黏膜下，局部有黏膜坏死，其上可覆盖黄白色坏死物及分泌物，脱落后可形成溃疡，有胸及肩背痛，吞咽时剧痛致不敢进食，严重时可有消化道出血，继发感染有发热，Ⅲ损伤可深入至肌层。根据复查胃镜下表现，有较大溃疡形成及有黄白色坏死物等表现，认为该病人在部分区域达到Ⅱ烫伤表现。

该病例诊治过程也给我们临床对此类疾病诊疗提供一些参考。笔者认为发病初期谨慎使用胃镜检查，只有在病人各方面条件稳定的状态下进行；下胃镜检查需要病人的良好配合，不然会导致病人干呕再次出现血肿加重或大出血可能。初次胃镜检查一般可以明确病变部位，大体状况，对临床诊疗提供方向，但切忌进行强行进入或有创操作。该例病人初诊时黏膜隆起占据食管管腔3/4以上空间，安全起见，未继续深入观察食管全貌。但胃镜对于恢复期的有无可比拟的作用，即当食管有足够的空间，可以看到全貌时才能做出比较准确的判断。影像学检查包括CT和CTA检查，无创，安全，对食管内外情况可以良好的评估；该病人胸部CT可见食管中下段管腔内密度增高影像，堵塞管腔明显，但质均，CT值同血液接近；经过CTA可见食管腔内密度增高影并未强化；以上影像学特点符合食管血肿的影响学表现。在以胸痛为主要症状的食管血肿病人，首选胸部CT 检查，并且国内研究发现我国HE主要临床表现为胸痛（占84.7%），国外Meininger等临床研究发现66%-87%的HE病人会出现不同程度的胸骨后疼痛；70%病人合并有上消化道出血症状。胸痛病人需与食管穿孔以及急性心肌梗死、心绞痛，主动脉夹层，主动脉瘤等心血管疾病鉴别。食管血肿发生不分年龄段，Hagel等曾报道了1例84岁高龄进食后出现巨大食管血肿病人。食管血肿一般认为1～2 周保守治疗，均能恢复良好，但像该病例烫伤后形成溃疡，是否会形成狭窄等其它继发症，需要继续随访复查。