可以被“改判”的严重脑病

受访专家

马驰原

东部战区总医院神经外科副主任、神经内镜及垂体腺瘤诊治中心主任，主任医师、教授，医学博士、博士后，南京大学博士研究生导师。擅长颅内肿瘤的外科治疗，特别是神经内镜微创手术，垂体瘤的微创手术与临床研究，脑室肿瘤的微创手术;脑积水的分流和内镜微创手术治疗;脑出血的内镜微创手术治疗;颅脑创伤的规范化救治。

门诊时间：周二上午

可怕的脑部疾病

头部是人体的重要部位，在道家“天人合一”的思想中，头对应的就是自然界中的“天”，至高无上，统领万物的“生、发、长、消”，而经过现代医学的系统化研究，我们知道了颅内神经、颅内血管及脑实质各个功能分区的重要作用。

我们的大脑内有十二对颅神经，从大脑发出后走行分布到头面部的各个不同部位，其中任何一对颅神经疾患都能产生严重的功能缺损;而颅内血管的重要性同样不可小觑，一旦发生脑动脉粥样硬化、血栓形成、狭窄等异常将可能导致人体出现生活不能自理、瘫痪、半身不遂等严重不良影响。像这样会显著降低生活质量，影响预期寿命的脑部疾病就属于严重脑病。东部战区总医院神经外科马驰原主任告诉我们，目前一共有100个被“宣判”的严重脑病，其中只有12种会被“改判”，也就是说患有这12种有机会被“改判”脑病的患者可以完全康复，甚至可以不留有任何后遗症。今天，马主任向我们详细地介绍了12种可以被“改判”的脑病中的一种──脑积水。

可以被“改判”的脑病──脑积水

丁先生的父亲几年前出现了类似脑部异常的症状，他走路不稳，无法自主大小便，行为、行动和智力都出现了明显下降，无法自主生活，只能依赖家人的照顾，被医生划到严重脑病的患者行列。丁先生的父亲刚去医院就诊的时候，医生发现他的症状其实很像无法被“改判”的两种疾病──帕金森和阿尔茨海默病，但通过仔细的检查和鉴别，医生发现他所患的疾病不属于其中任一种，而是12种可以被“改判”的严重脑病中的一种──脑积水。

脑积水的三组典型症状

1.尿失禁：容易和老年男性前列腺增生或前列腺炎症等导致的排尿异常相混淆。

2.认知障碍：对曾经熟悉的事物、人物的认知明显下降，看起来较以前“呆傻”，反应速度变慢，记忆力也会有所下降。

3.行走障碍：主要表现为走路不稳、走路困难、走路不受控制，下坡时难以停住等。

马主任介绍，成年人的脑积水一般还会出现头痛、恶心、呕吐、视力障碍等表现，但由于许多疾病都会出现这些一般症状，所以仅通过这样的临床症状判断病情难度较高，但当尿失禁、认知障碍、行走障碍三个症状同时在一个人身上发生的时候，就要高度怀疑是否出现脑积水了。

通俗地说，我们颅内的状态其实类似嫩豆腐，每当做出跑跳、翻跟头等震动较大的动作时，我们的大脑其实都面临着变成“豆腐渣”的风险。而正常人无论如何翻滚、跳跃，大脑都平安无事，这是因为大脑中有一种可以保护脑实质、防止大脑在外力作用下变成“豆腐渣”的重要物质──脑脊液。

脑脊液是存在于脑室及蛛网膜下腔的一种液体，也就是俗称的“大脑里的水”。健康的脑脊液是无色透明的，像矿泉水一样清亮。正常情况下，侧脑室、三脑室和四脑室内专门有结构能够产生脑脊液，再通过特有的孔道去循环，循环到脑的表面，继而又不断被吸收回流至静脉。脑脊液在中枢神经系统里起到淋巴液的作用，不仅给脑细胞供应营养，还能够运走脑组织的代谢产物，调节中枢神经系统的酸碱平衡，并且最重要的是它还能形成一层保护层，缓冲外界对脑和脊髓的压力，对脑实质起到保护和支持作用。因此，脑脊液素有人体第三循环之称。

每个成年人的颅内有130～150毫升的脑脊液，而由于脑脊液在不断产生和吸收，所以其平均每日产生量大约为500毫升。马主任告诉我们，脑脊液的量通常在正常的区间波动，既不能多，也不能少，一旦腦脊液的量超过正常范围，那就意味着出现了脑部病变。

上图中，外侧最黑的一圈是颅骨，有很多纹路的一圈是我们的大脑，有脑沟、脑回，中间非常白的是脑脊液。显而易见，颅骨所占的空间较为固定，所以脑脊液的量如果超过正常范围，就有可能压迫脑组织，形成脑积水，出现颅内高压的情况;如果低于正常范围则无法起到有效保护大脑的作用，容易使颅骨在外力的作用下受伤。

除了脑脊液的量不能超出或低于正常范围，脑脊液还有可能因为各种疾病出现颜色和透明度的变化。马主任告诉我们，病理状态下的脑脊液可以出现红色、黄色、乳白色、微绿色甚至黑褐色，红色的脑脊液多为出血所致，常见于蛛网膜下腔出血、脑出血、硬膜下血肿等颅内出血性疾病;黄色的脑脊液则可能由陈旧性脑出血、化脓性脑膜炎、脑部及脊髓肿瘤、重症黄疸等疾病所引起，但其中化脓性脑膜炎因为感染的细菌不同，还可以使脑脊液呈现乳白色;微绿色的脑脊液则多见于铜绿假单胞菌以及甲型链球菌感染所导致的脑膜炎;褐色或黑色的脑脊液则多由位于中枢神经系统的黑色素瘤所致。

除了色泽方面的改变，颅内的感染性炎症会使脑脊液的性状从透明变得浑浊不堪，甚至结块。脑脊液变浑浊常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等细菌性颅内感染，而病毒性的颅内感染则有可能使脑脊液呈现出毛玻璃状，脑梅毒和脊髓灰质炎等特殊的脑部疾病还会使脑脊液凝结成块，严重影响大脑功能。

大脑“进水”的原因

老年人的脑积水症状和帕金森、阿尔茨海默病等疾病的症状十分相似，但是脑积水经过治疗是可以被治愈的。马主任告诉我们，通过手术把多余的脑脊液引出老年人的大脑，认知功能即可恢复正常，而帕金森和阿尔茨海默病，目前尚无根治办法，病情会随着时间推移而逐步加重。

那么到底什么是脑积水呢？多余的液体又是通过什么途径进入大脑的呢？

马主任告诉我们，我们可以形象地将脑积水理解成大脑“进水”，也就是颅内的脑脊液含量增多，严谨地说，脑积水并不是一种疾病，它是由于多种病因引发的一种病理结果，其发生的原因有以下四个：

分泌量>吸收量

1.脑脊液分泌过多：脑脊液有产生、循环、吸收的过程，产生的量和吸收的量如果一样多，脑脊液就能够维持动态平衡，也就不会产生脑积水。但是脑室内脉络丛乳头状瘤或癌以及少见的脉络丛增生等颅内疾病可以刺激脑脊液的产生，使其分泌量大于吸收量，于是脑脊液便会在脑室内聚集，形成脑积水。

2.脑脊液吸收功能障碍：颅内感染、外伤、蛛网膜下腔出血等颅内病变可引起蛛网膜粘连，导致脑脊液吸收障碍，在脑脊液分泌量正常的情况下使其无法被有效吸收，此时脑脊液同样会积聚于脑室内形成脑积水。

3.脑脊液循环通道被堵：先天性脑池发育不全或乙状窦闭塞、狭窄等先天性脑部疾病可导致脑脊液吸收障碍，另外，颅内占位性病变也可能梗阻脑脊液循环通路，从而引起脑积液相对增多，形成脑积水。

4.脑出血并发症：脑积水和年龄增大后出现的代谢问题也息息相关，高血压、糖尿病等基础疾病都可能会导致我们脑脊液的吸收功能出现障碍，这是因为高血压、糖尿病等很容易使腦血管发生钙化、硬化等病理改变，容易发生蛛网膜下腔出血等颅内出血性疾病，阻塞脑脊液的吸收通路，从而出现脑脊液的吸收障碍，形成脑积水。

马主任提醒，三高人群一定要警惕脑积水，步态变小、走路不稳、转弯犹疑不决、摆臂幅度变小、走路驼背等都有可能是脑积水的表现，如有以上表现请及时就医。

三个症状辨别脑积水

从步态中辨出脑积水

步态是临床上诊断疾病很重要的一个指标，脑积水的患者会出现行走障碍，并且其行走障碍有一定的特征性。

1.起身：从坐着到起身的时候会有很强的不安全感，会有力量的缺失，需要扶住椅子把手，甚至有一些颤抖，动作很慢，待身体调整好姿势才会站起来。

2.起步：起步的时候也有很强的不安全感，很犹豫地开始往前走，每一步的步伐都非常小，且很小心很谨慎，脚不敢高抬，步子不敢大迈，为了维持平衡，背还要驼一点儿。

3.转身：转身的时候由于步态不稳也不平衡，要走几步才能转过身来，而且是一点点挪过来的。

4.坐下：坐下来的时候也会因为平衡不好，要慢慢摸到椅子，然后再小心缓慢地坐下。

从认知功能中辨出脑积水

脑积水和阿尔茨海默病均会出现一定的认知障碍，但这两种疾病的患者在嗅觉上会有轻微差别。2018年最新的研究成果表明，阿尔茨海默病患者出现认知障碍的同时还会慢慢出现嗅觉障碍，而脑积水患者虽然也有认知障碍，但是嗅觉仍然是正常的。

从尿失禁中辨出脑积水

一般老年人的尿失禁，以前列腺增生导致的尿失禁为主，往往在尿失禁的同时伴有尿困难，经常是起来了有尿意，但站在那里又要等待，排尿有尿柱细、淋漓不尽的特点;但脑积水导致的尿失禁没有上述特征，只是单纯的无法控制排尿。

如果您家的老人被怀疑脑病但并没有被确诊，您可以在家测试一下，①让他走两步，看看是否有行走障碍;②给他闻闻味道，看看嗅觉是否灵敏;③如果出现了尿失禁，要判断老人的尿失禁是和前列腺相关，还是只是单纯的控制不住。如果符合这三点，一定要去医院及时就医，以便尽快得到治疗。

脑积水的治疗

脑积水会导致脑室内压力较高，一般早期或病情较轻的脑积水患者没有过高的颅内压力，如果脑室内压力低于250毫米水柱，可以选择应用利尿剂或者经前囟或腰椎反复穿刺、腰大池引流放出脑脊液等非手术治疗，以减少脑脊液的分泌或增加机体的水分排出。

手术治疗则适用于脑室内压力较高（超过250毫米水柱）或经非手术治疗失败的病例

马主任强调，脑积水的治疗重点仍在于早发现、早治疗。一旦脑积水进展迅速、病情严重，那么即使进行手术治疗，其疗效及预后也无法保证。

（编辑    王幸）