我国医疗服务价格规制的关键问题和对策探讨*

王碧艳，方鹏骞，蒋帅 ，付航

(1.广西中医药大学公共卫生与管理学院，广西 南宁 53020；2.华中科技大学同济医学院华中科技大学健康政策与管理研究院(智库)；3.郑州大学第一附属医院)

医疗服务价格规制是规范医疗服务诊疗行为和提升医疗服务经济可及性的重要手段。2016年，国家出台《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》，为医疗服务价格规制提供依据，要求捋顺医疗服务比价关系，合理形成医疗服务价格。在政府主导下，各地积极开展医疗服务价格相关规制工作。目前，亟待分析取得的成效及存在的关键问题，具有重要的现实意义。本文主要从医疗服务价格规制内涵着手，重点剖析规制过程中存在的问题以及政策建议，以更好地促进医疗服务价格改革。

1 医疗服务价格规制内涵、方式及成效

1.1 医疗服务价格规制内涵

在医疗服务领域中，医疗服务价格是指医疗机构因开展某一医疗服务项目所消耗的成本总和，即患者就诊时所需医疗服务项目(不包括药品)的收费标准[1]。信息不对称性和需求刚性决定了医疗服务价格需要政府规制，而不能完全由市场形成。价格规制是政府运用公权力制定价格规则，以激励约束医疗服务价格相关者，满足医疗服务的福利最大化和经济有效性的制度安排，即合理有效地发挥政府主导作用，以“改善质量、提升效率、降低成本”为目标，健全医疗服务价格机制。

1.2 我国现行医疗服务价格规制方式与成效

政府规制方式对医疗服务价格运行效果影响较大，其规制方式发生过几次调整，具体表现在医疗服务定价形式由“政府定价”转向“政府指导价”和“市场调节价”，其规制方式由“严格管制”变为“放权让利”再变为“放管结合”[1]。现行医疗服务价格的管理方式为中央主管医疗服务价格项目及定价方式等，省市级价格相关部门核定价格。医疗服务价格采用分类管理(如图1)，对级别不同的医疗机构实行差别定价。医疗服务项目是开展诊疗活动的定价和收费依据。国家颁布《全国医疗服务价格项目规范》，规制了医疗服务收费项目和医疗行为，一定程度上遏制了医疗机构不明项目的乱收费行为，维护了医疗服务价格秩序。

图1 我国医疗服务价格的分类管理情况

从改革效果看，2017年平均每所公立医院总支出的增长率为14.04%，较上年下降了0.90个百分点，而人员经费支出增长率为19.80%，较上年增加了0.84个百分点，人员经费占总支出的比例为33.31%，较上年增加1.6个百分点。如图2和图3显示，2016年前后公立医院医疗收入中的门诊(挂号费、治疗费、手术费)和住院(治疗费、床位费、手术费、护理费)等技术劳务费用分别占其总收入的比例均有所增加，且住院层面的增长较快。可见，在取消药品加成政策前提下，初步建立了医院补偿新机制，基本捋顺了医疗服务的比价关系，医疗机构的收支结构趋于完善，逐步地把医疗服务和人力资源的价值体现出来，不断优化医疗服务价格水平和结构。

2 我国医疗服务价格规制存在的关键问题

2.1 医疗服务定调价机制不完善

医疗卫生事业的性质，决定了医疗服务价格需要政府规制。然而，完全政府管制或完全市场机制均会导致医疗服务价格“虚高”或“虚低”，这需要政府和市场共同作用以形成均衡价格，前提是必须搞清楚“定什么、怎么定、谁来定”这一关键问题。现行医疗服务定调价方式单一且主要参照物化成本，较少考虑人的价值成本。新增医疗服务价格往往是由医疗机构进行项目成本测算后，上报给定价主体(省市级价格主管部门)审批，其他利益相关方，尤其是医疗保险机构和患者等购买方，很少参与到医疗服务价格的制定过程中。

图2 2015～2017年门诊技术劳务费用占比变化情况(%)(数据来源：中国卫生健康统计年鉴2016-2018)

图3 2015～2017年住院技术劳务费用占比变化情况(%)(数据来源：中国卫生健康统计年鉴2016～2018)

当前的医疗服务定调价权由省级医疗保障局主导，但规范的定价依据、定价方法以及如何进行定价测算和评估等一系列问题仍没有完整答案。调查发现，现行医疗服务定调价方式往往采取参考其他省市价格和经济水平差异情况，其科学性显得比较脆弱。如何确定医疗服务价格调整的触发因素和调价启动机制[2]，如何界定调整范围和幅度及频次或周期[3，4]，同样缺乏科学依据。此外，同一地区按现行医院级别进行差别定价并不合理，没有考虑到同级别医疗机构的服务能力和质量水平差异性，没有考虑到医疗服务项目种类和疾病类别、疾病诊断和治疗复杂程度、传统方法与新方法应用等因素，致使价格缺乏公平性和波动性。

2.2 医疗服务价格监管机制不健全

现行医疗服务价格监管成本居高不下，亟待完善医疗服务价格监管机制。实际上，完全依靠主管部门监管是不现实的，而在价格公示制度不健全的前提下，依靠社会力量进行监督效果不显著。制度要求医疗服务项目内容和价格等要及时在醒目位置如实地向社会公开，而调查发现，当地价格主管部门网站很难及时全面地公示医疗服务价格，即便医院网站也较少公示或不公示，个别医院公示的不全面不及时、公示价格与实际收费价格不一致[1]。可见，我国尚未建立完善的医疗价格信息监测和信息发布制度，很难进行社会监督和患者权益保护。

医疗服务价格监管不能处在价格审批及受理乱收费举报与查处等被动地位，而需要全过程综合监管。这需要协调卫生健康委、医疗保障局、财政局和市场监督管理局等部门，主动对全过程的违规违法行为进行处理。然而，多方组织协调机制不健全[5]、群众举报制度不完善、价格相关法律法规相对滞后、线上线下的监管方式不完善等问题，以及缺乏有效的价格运行效果评估机制和行之有效的“优则奖、过则罚”的激励约束和问责机制[1]，最终导致医疗服务监管“成本高、效率低”的现象。

3 对策与建议

3.1 形成医疗服务政府备案价，提升利益相关者参与定价力度

医疗服务价格制定的利益相关者包括医疗服务提供方(医疗机构和医务人员等)和医疗服务购买方(患者、医疗保险机构等)，而政府的角色比较特殊，既可为提供方又可为购买方。医疗服务应该由政府还是市场定价，应该考虑是基本或非基本医疗服务，而不是公立或非公立医疗机构。建议政府重点关注国民基本医疗服务需求，完善价格运行机制、动态补偿机制和动态调价机制[6，7]。医疗服务价格能交给市场的，要全部给市场；需要交给政府的，要规制到位。进一步放开绝大多数的非基本医疗服务价格医疗服务定价权，将政府指导价和市场调节价统一改为政府备案价，定价权交给医疗服务的主要提供方(医疗机构)和医疗服务主要购买方(医疗保险机构)，并按照实际提供量和购买量的比例，划分双方最大化参与程度的权重。

一方面，国家医疗保障局要充分利用研究机构、医疗行业或专业学会等专家智慧，对医疗服务项目(或病种等)进行论证，确定标准化的医疗服务项目。另一方面，在政府主导下，医疗机构和医疗保险机构谈判形成初步医疗服务项目及其价格，共同向地方省市医疗保障局提交谈判结果。同时，完善公众参与政府价格决策的机制[8]，举行线上和线下的社会听证会，让利益相关者充分表达诉求，最终形成合理的医疗服务项目及其价格，并交给政府备案。总之，价格形成过程引入价格谈判制度、专家论证制度和社会听证制度[1，9]，实现医疗服务价格的公平性、有效性和社会公益性，逐步形成以政府备案价为核心的新型价格机制。

3.2 建立医疗服务价格综合监管制度

在国家医疗保障局的顶层设计下，强化医疗服务价格改革的综合绩效评估[10]，逐步完善医疗服务价格的配套政策和监管机制。建立全过程、全方位和多部门联合的监管模式，积极依靠人民群众和信息化手段，建立群众举报、例行检查、随机抽查等多种方式并行的监管机制，构建完善的综合监管制度，加强医药价格监管和联合惩戒。主要表现在：

一是明确监管主体。医疗服务价格监管涉及到患者、医务人员、医疗机构、社会组织、政府机构(卫健委、医保局、市场监管局等)，其中政府机构位于监管的主导地位。根据相关要求，医疗服务价格应该建立由卫生健康行政主管部门牵头，医疗保障局、市场监管局等相关部门参加的综合监管机制。

二是明确监管对象和内容，执行属地化监管体制，明确重点监管内容，如自立、分解、叠加、重复项目收费，未按规定执行价格公示制度，诱导性或误导性价格标识等。

三是开展常规与专项相结合的监管模式，采用多样化的监管手段。依托现代信息技术，建立医疗服务价格信息监测平台，实时监测价格变化态势和医疗机构诊疗服务行为[11]。完善“双随机、一公开”抽查机制，将结果及时公布并写入社会信用记录，违规费用限时清退。强化社会媒体的监督地位，及时报道违法行为的典型案例。完善举报奖励制度，鼓励更多社会力量参与医疗服务价格监管。

四是完善医疗服务相关法律法规，建立对医疗机构违法行为的重罚制度，形成强大的威慑力。建立具体可行的问责机制，依法依规对医疗机构法人及其相关负有连带责任的主管领导进行问责。