积极老龄化视角下居家医疗服务发展路径探索*

刘政，严运楼

(上海工程技术大学管理学院，上海 201620)

1 问题的提出

我国于1999年进入老龄化社会，此后老年人口规模急剧扩大，统计数据表明，截至2019年底，全国65岁及以上人口已达1.76亿，占总人口的12.6%[1]，较上年新增0.7个百分点，我国距离“老龄社会”仅有1.4%之遥。随着人口老龄化程度的不断加深，老弱失能患者对医疗服务的需求剧增，由于部分患者行动不便等，难以到医院获取必需的医疗服务，以医院为中心的医疗服务体系将会无法适应老龄社会的需要，老弱失能患者更需要居家医疗服务。老龄社会下，我国如果没有居家医疗服务，政府所定的90%老年人居家养老的目标成为空谈；4000万失能人口无人安慰；3亿个计划生育家庭的长辈得不到妥善照顾[2]。因此，发展居家医疗服务，满足老龄社会下居民的医疗卫生服务需求，已刻不容缓。

2 基于居家医疗服务的文献回顾

发达国家较早进入老龄社会，居家医疗服务问题研究起步早、发展快，美国和日本大约同时于20世纪80年代开始发展居家医疗服务：美国的PACE(老年人全面照护服务)模式通过多学科小组为老年人在社区提供包括照护、康复和社会支持等医疗服务[3]，使高龄患病老人能够更长时间在社区中生活；日本的居家医疗服务较美国发达，日本建设的区域性综合医护体系不但为老年人提供日常上门照护服务[4]，而且针对慢性病和居家疗养患者提供定期上门诊疗服务。近年来，国外学者对居家医疗服务研究主要集中在：探索居家医疗服务远程模式以改善老年人生活质量[5]；居家医疗服务对艾滋病的后续治疗与护理[6]；对家庭照护者焦虑、抑郁等情绪的居家姑息护理服务[7]。由此可见，发达国家多已形成较为成熟的以社区为依托的居家医疗服务模式，居家医疗服务研究呈现出由为老年人提供精准照护服务到为慢性病等特殊病种患者提供居家诊疗服务的适用性过度，并逐渐关注患者的伦理敏感性问题。

相对而言，居家医疗服务在我国尚处于起步阶段，国内研究主要探索本土化以社区为依托的居家医疗服务模式，居家医疗服务项目主要为老年患者提供护理服务且服务人员主要是护士，研究多集中于以下两个方面：一是“医养结合”的居家养老医疗服务模式方面。通过调查研究，学者们发现医养结合模式下居家养老医疗服务供需不平衡[8]，社区供给不能满足居家老人的医疗服务需求，以上海市[9]等地为例研究老年人对“医养结合”居家养老医疗服务的选择意愿。二是“医护结合”的居家医疗护理服务方面。学界对这方面的研究主要关注失能半失能老人的长期照护服务问题[10]，认为依托长期护理保险与家庭医生签约服务可以推动居家医疗护理服务的发展。

已有文献分析表明，开展以社区为依托的居家医疗服务是适应少子化及以失能和慢性病为特征的老龄化社会新尝试，是为有医疗服务利用困难的老弱失能病人提供优质、价廉医疗服务的最佳选择[11]。一方面可以为老弱失能患者提供及时有效的医疗服务，保证其寿命和生命质量；另一方面还可减少患者家属的照料负担及医疗费用支出。但同时，以社区为依托的居家医疗服务模式也会因制度设计不合理或运营模式不成熟产生一系列问题，达不到预期效果。因此，总结现有模式的实践经验，研究当前以社区为依托的居家医疗服务模式如何有效运作，进而推动我国居家医疗服务的发展，具有重要的理论和实践价值。

本文立足于以社区为依托的居家医疗服务模式实践案例，运用积极老龄化理论对我国本土化居家医疗服务发展现状、经验以及问题进行分析，并在此基础上对我国居家医疗服务发展路径加以探索，为促进我国居家医疗服务的发展提供理论参考。

3 理论逻辑：基于积极老龄化的理论分析

3.1 积极老龄化理论的主要内容

积极老龄化理论作为应对21世纪人口老龄化问题的新理论、政策和发展战略，世界卫生组织将其定义为最大限度地提高老年人健康、参与和保障的水平，确保所有人在老龄化过程中能够不断提升生活质量[12]，旨在延长老年人、身体虚弱者、残疾人和需要照顾者的预期寿命与生活品质。Zaidi A等人将积极老龄化阐释为人们可以继续参与正常的劳动力市场或其他无偿的生产性劳动，并当他们年老时依然能够健康、独立、有保障地生活[13]。与国外有关学者对积极老龄化定义的阐释相结合，可以总结出积极老龄化理论主要涉及健康、参与和保障三个层面：

(1)健康层面：当慢性病和机能下降的风险因素降低而保障因素提高时，人们将享受健康时间更长、质量更高的生活[14]。这样他们年老后仍能保持健康，只有少部分人需要昂贵的医疗服务,那些现在需要照料的人，年老后也必然得到所需的医疗服务。

(2)参与层面：所谓参与，是指健康并有能力工作的老年人有偿或无偿地继续参与社会、经济、政治、文化等方面的活动，使他们继续生活在主流社会中，成为老龄化社会下国家和社会可持续发展的宝贵资源[14]。

(3)保障层面：政策在解决人们年老过程中需要和权利的同时，保障其在不能自我保护的情况下受到保护和照料[14]。国家支持社区照料老年人，向老年人提供医疗等保障，提高其生命和生活质量，保障其基本权利和尊严。

3.2 积极老龄化理论的适用性分析

基于积极老龄化理论，从健康、参与和保障三个层面对我国居家医疗服务发展情况进行深入分析：

(1)健康层面：保持健康是人们参与社会活动的前提条件，当前慢性病已成为危害居民健康的主要疾病，社区居家医疗服务的主要项目之一就是对慢性病患者进行诊治与保健管理，我国针对慢性病提出：健康教育、自我保健和健康促进的三级防治与管理策略，并基于长期护理保险为患有慢性病的失能半失能老年人提供上门医疗护理服务，确保老年患者享有价廉且高质量的居家照护服务。

(2)参与层面：居家养老医疗服务中，被服务的老年人也是重要的参与者：老年人可以通过电视、手机等互联网设备居家了解自身的健康情况，通过系统评估老年人可以获得个性化、针对性的自我健康管理建议，以便进行个人健康管理。发挥老年人体力、精神等方面的潜能，让老年人参与自身健康管理中，增加其服务获得感与参与度。

(3)保障层面：政策文件呼吁发展居家医疗服务，号召为社区老弱失能患者提供包括护理、全科和康复等服务为主的上门医疗。地方政府也鼓励支持当地机构开展居家医疗服务，北京等地出台了相关政策意见，引导医疗机构为社区老弱失能患者提供家庭病床服务、上门诊疗服务和居家护理服务等。政府的政策建议为老年人提供了可靠的医疗等保障，免除老年人后顾之忧。

综上，基于积极老龄化理论的健康、参与和保障三个方面，我国居家医疗服务虽然起步较晚，但从居家医疗服务的政策建议和实践来看，都依据当前老龄化社会的需求导向，确保居家医疗服务系统化的健康供给、需求与权利并重的参与供给和多元协同的保障供给。为进一步了解我国居家医疗服务发展情况，本文以方庄社区的居家医疗服务为例，对该社区居家医疗服务的发展现状、实践经验以及存在问题进行分析。

4 我国居家医疗服务的实践经验

4.1 方庄社区基于IFOC模式的居家医疗服务实践介绍

IFOC模式，即智慧家庭医生优化协同(intelligence family doctors optimized coordination，简称IFOC)模式,是指社区全科医生与户籍居民自愿签订协议后，基于居民的健康服务需求，以信息技术为支撑，为居民提供上门诊疗、居家护理与康复等协同的医疗照护一体化新模式[15]。基于IFOC模式的社区居家医疗服务，在家庭医生上门诊疗的基础上，为签约居民提供长期护理、延续治疗和礼宾康复等服务，不但有利于提升居民对健康服务的获得感，而且有利于医疗资源的有效配置。

方庄社区位于北京市丰台区，该社区已达到老龄化社区标准，社区中高龄老人比例高，慢性病及共病状况严重，社区居民亟需康复和护理等居家医疗服务，该社区于2010年开始探索IFOC模式并在2014年将该模式开始向全市推广。方庄社区基于IFOC模式的居家医疗服务模式架构图，见图1。

图1 方庄社区基于IFOC模式的居家医疗服务架构

方庄社区基于IFOC模式的居家医疗服务，主要针对失能半失能老年人、空巢老年人以及辖区慢性病患者，通过医疗查体和查看既往病历资料以明确医疗服务需求，提供治疗型、康复型和舒缓型等居家医疗服务项目。需求者首先向居委会提出服务申请，居委会联系社区卫生服务中心共同上门评估，与符合条件的居民签订协议后借助信息化手段进行预约服务，居委会负责联系并陪同医护人员进行居家医疗服务，当签约居民需要进一步医疗时，通过云平台转诊至北京天坛医院等医疗机构相应科室。这个过程中，辖区居委会、社区卫生服务机构以及签约居民三方在互信共建的基础上提供居家医疗服务。

4.2 方庄社区基于IFOC模式的居家医疗服务实践经验

4.2.1 整合资源，高效服务

方庄社区基于IFOC模式的居家医疗服务整合了为签约居民提供健康服务的资源：(1)通过家庭签约医生及社区卫生服务医疗工作人员，医护配合完成签约居民的健康管理工作；(2)协同其他医疗机构，解决签约居民的转诊治疗，实现全科与专科间资源利用；(3)借助街道办事处和居委会等社区资源为签约居民提供精神慰藉服务。通过全面协同全科医生及医护人员、专科医师和居委社区服务资源，利于社区居家医疗服务在整合各方资源的基础上，开展高效的居家医疗服务。

4.2.2 共享数据，精准服务

方庄社区基于IFOC模式的居家医疗服务利用信息技术，使相关数据共享成为现实：(1)签约慢性病患者医疗机构内部LIS信息与PACS信息的数据共享；(2)社区卫生服务中心与医疗机构转诊信息的数据共享；(3)医护人员的诊治及护理与签约居民自身状况详细信息的数据共享；(4)社区注册护工为签约居民居住环境的测评与街道办事处、居委会之间的数据共享。数据共享使IFOC模式更好的融入到社区居家医疗服务中，利于社区内居家医疗服务资源的充分利用,以此保障为签约居民提供精准健康服务。

4.2.3 协调利益，优化服务

方庄社区基于IFOC模式的居家医疗服务实现了各方利益的协调：(1)签约居民获得了低成本、高质量的精准医疗服务，满足了其多元化的健康服务需求；(2)居家医疗服务医护人员通过智能化辅助系统实现了对签约慢性病患者进行全方位多层次的宣传预防与治疗管理，有利于不断提高慢性病工作的诊治与管理；(3)社区通过优化协同各类社会资源为签约居民提供居家医疗服务，有利于提高社区居民对自我健康的认知与管理，使社区卫生服务从疾病治疗向健康管理转变。

4.3 方庄社区基于IFOC模式的居家医疗服务面临的问题

4.3.1 居家医疗服务人员紧缺

方庄社区基于IFOC模式的居家医疗服务团队主要由家庭医生和社区卫生服务人员等组成，家庭医生任团队长，负责团队成员的任务分配和管理，他们一般一人身兼数职。然而方庄社区卫生服务中心采用的定编定岗制人事管理制度，既要社区卫生服务人员开展居家医疗服务，但社区卫生服务中心又不增加编制和岗位，这必将导致居家医疗服务人员的紧缺。确保居家医疗服务专业人员充足有利于服务可持续发展和有效供给，但方庄社区居家医疗服务专业人员紧缺的现象严重制约了社区内居家医疗服务的发展。除社区内家庭签约医生和社区卫生服务中心注册护士外，居家医疗服务团队还需更多的康复医师、心理医师以及营养医师等其他相关专业人员，但由于薪酬福利不理想，制度保障不完善等原因，专业人员从事居家医疗服务的意愿较低，并不利于对社区签约居民尤其是慢性病患者的诊治、护理与康复。

4.3.2 行业标准欠缺，居民参与度不高

方庄社区基于IFOC模式的居家医疗服务涉及社区卫生服务中心、居委会以及医疗机构，但由于三方之间在居家医疗服务方面有着利益分割,使得在突发事件的处理上容易出现各方意见不合或互相推诿的现象。居家医疗服务行业标准缺失，服务提供人员人身安全便无法得到保障，主动参与居家医疗服务的积极性并不高。同时，对服务提供者包括社区内志愿参与者缺乏相应的激励机制，社区内退休的无工作低龄老人占比较多，虽然强调“积极老龄”，老年人“大有可为”，但赫兹伯格双因素理论表明，只有激励因素才可以使包括志愿参与者在内的服务提供者提高工作积极性。此外，方庄社区并没有一套成熟的针对居家医疗服务志愿者的参与机制，社区内低龄老人受传统养老观念的影响，对居家医疗服务志愿参与动机并不强。

4.3.3 相关法律规范不健全

尽管方庄社区卫生服务中心在提供居家医疗服务，政府文件也支持居家医疗服务，但医护行业法律法规不健全使居家医疗服务提供者面临不必要的风险。社区居家医疗服务专业医护人员担心居家医疗服务执业地点不合法，一旦在提供居家医疗服务过程中发生医疗事故，专业医护人员很有可能被认为是非法执业。而居家医疗服务提供者的担忧一定程度上会影响居家医疗服务的供给，阻碍居家医疗服务的发展。由此可见，没有健全的医疗法律体系，便难以发展居家医疗服务。另外，方庄社区基于IFOC模式的居家医疗服务缺乏相关制度建设，对居家医疗服务的标准、价格和质量等规定并不明确。尤其是居家医疗服务项目价格，尚未纳入国家医疗项目价格目录，但单独制定相应价格目录，又会因为收费问题，而影响社区内居家医疗服务项目的开展以及居民对居家医疗服务的接受程度。

5 我国居家医疗服务发展路径完善

5.1 完善专业人才培养机制，确保居家医疗服务有效运作

首先，支持和鼓励高职院校以及高校等教育机构增设与居家医疗服务相关的专业，如：居家医学、居家医疗护理等，以此培养上门诊疗、居家后续治疗与康复、居家姑息护理和患者营养等方面的居家医疗服务专业医护人员。同时，畅通高职院校以及高校等教育机构与各类居家医疗服务机构建立的居家医疗照护相关专业医护人员培养和输送渠道，确保双方在专业医护人员的培养、实习实训和就业方面的有效沟通和合作。

其次，建立合理的专业管理人员队伍。通过政府购买职业培训成果新机制，鼓励职业培训机构与居家医疗服务机构联合，对居家医疗服务专业管理人员进行定期培训，以适应老龄社会下居民不断增加的居家医疗服务需求。通过政府购买服务的形式，对居家医疗服务专业管理人员进行定期职业培训，为其发放职业培训补贴以激励专业管理人员提高自身服务意识与服务管理能力。

最后，建立健全居家医疗服务专业人员的资格认证、职称评定和薪酬福利等制度。将居家医疗服务专业人员纳入卫健委进行统一管理，使居家医疗服务机构专业人员同医疗机构从业人员一样，也可以进行资格认证、参加职称评定并获取可观的薪酬福利，确保其有乐观的职业发展与职位晋升前景。

5.2 完善低龄老人志愿参与机制，营造良好志愿参与氛围

老龄化社会下，低龄老人更愿意志愿参与到居家医疗服务中去，营造良好的参与氛围尤为重要。一方面，通过宣传教育，让低龄老人树立起“积极老龄”观念，从传统的家庭养老思维桎锢中挣脱，全面认识居家医疗服务的多元需求，理解参与社区居家医疗服务这一行动是“积极养老”的体现，明确老龄社会下低龄人群也可“大有作为”。同时，建立直接有效的“时间银行”激励机制。通过“时间银行”激励机制，按照一定规则将低龄老人志愿参与居家医疗服务工作折算为相关积分，运用大数据技术将积分按时记录并保存，志愿参与者可对积分进行自由支配或兑换居家医疗服务，确保低龄老人志愿参与居家医疗服务可获得持续有效的回报，从而实现社区低龄老人志愿服务的良性动态发展。

不仅要让低龄老人“想参与”，还要让低龄老人“能参与”。作为实务性较强的服务性工作，居家医疗服务对志愿参与者也有一定的技能要求。需要了解居家医疗服务相关的操作规范和服务标准，能够运用相关技能进行各项服务。将有意愿参与居家医疗服务的低龄老人纳入到居家医疗服务志愿者培训体系，对其进行相关培训，主要有工作适应性培训、基本规范培训和志愿者专业技能培训等，以此来提高低龄老人志愿参与服务的能力，确保低龄老人能够有效地参与居家医疗服务。

5.3 完善相关法律法规机制，保障服务人员执业合法性

居家医疗服务要想健康发展，最为重要的是完善相关法律法规机制，从法律层面明确规定居家医疗服务的行业标准，明确上门诊疗、居家护理与康复等行为的合法性。卫生行政部门可以通过行政许可等方式，对居家医疗平台进行统一认证，把居家医疗服务纳入管辖范围，严格审批居家医疗机构、医务人员、管理人员等的准入许可。对此，可以参照“医生集团”行政许可经验对居家医疗服务进行行政许可，对合格的居家医疗服务团队颁发执业许可证，这样既能保证有能力的居家医疗服务专业团队进入市场又能明确居家医疗服务团队的权责主体。

同时，政府需要完善法律法规中关于居家医疗服务执业地点的条款，放宽限制居家医疗服务执业地点的条件，增加保障性的居家医疗服务条款，确保居家医疗服务在法律上得到相应认可。修改完善相关法律法规中关于医生和护士等执业地点的条款，保证上门诊疗和居家护理等服务项目的合法性，保障居家医疗服务提供者与需求者在供求间的权益。使居家医疗服务内容与老龄社会下居民多元化医疗卫生服务需求相适应，使居家医疗服务法律法规与《基层医疗卫生与健康促进法》和《医疗机构管理条例》等法律法规相适应。