环形电刀切除术后宫颈环扎对妊娠结局与阴道微生态的影响*

韩 梅 周 旋 周罗绮 赖少阳 葛逸盟 赵 捷**

(华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科，武汉 430030)

子宫颈是女性生殖道重要部位，是阻断阴道内菌群上行感染的重要天然屏障，如果发生宫颈机能不全可能导致孕中期流产。随着宫颈病变常规筛查的普及与筛查技术的发展，宫颈癌前病变包括宫颈鳞状上皮内病变和腺上皮的患病率明显增加并趋于年轻化，对于高级别宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)2、3级患者，环形电刀切除术(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)对宫颈的损伤相对小于冷刀锥切术(cold knife cutting cone，CKC)[1]。在育龄期女性，宫颈手术对生育有可能造成影响，是发生宫颈机能不全的主要原因。宫颈手术后，因宫颈局部解剖结构的改变，不仅可能导致宫颈变短组织变少，而且可能破坏分泌宫颈黏液栓的腺体及引起宫颈瘢痕组织形成，出现宫颈管狭窄、粘连或者组织弹性张力改变，易于在孕期出现宫颈机能不全导致胎儿的中期流产。此外，近年的研究认为阴道微生物生态系统由阴道内的微生物菌群、内分泌调节系统、阴道解剖结构和局部免疫系统共同组成，阴道局部微生态异常不仅与宫颈高危人乳头状瘤病毒持续感染和宫颈癌前病变有关，且阴道内微生物菌群可以影响宫颈的免疫状态及机能，可能与孕期反复性阴道炎、宫颈机能不全、胎膜早破及早产等密切相关[2，3]。为探讨LEEP术后在孕期进行宫颈环扎术对妊娠结局及对阴道内菌群的影响，我们进行了回顾性队列研究。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经华中科技大学同济医院科学研究伦理委员会批准(No: IORG00013548)。选择2014年1月～2017年12月我科因CIN行LEEP，术后妊娠并进行宫颈环扎的43例作为LEEP组，另1∶1.5配比选择同期在医院产检既往无LEEP手术史的宫颈环扎67例作为对照组。病例选择标准：①年龄≤40岁；②本次妊娠前宫颈癌筛查正常；③本次妊娠自然单胎受孕。LEEP组额外入组标准：①因宫颈活检病理明确诊断为CIN Ⅱ～Ⅲ级行宫颈LEEP；②术后病理诊断明确无恶性肿瘤病变，且宫颈切缘干净。对照组额外纳入标准：①既往无宫颈CIN Ⅰ～Ⅲ级病史；②既往未行LEEP或宫颈锥切手术。排除标准：①年龄>40岁；②辅助生育助孕妊娠或多胎妊娠；③合并心脏病、肾功能不全或重度贫血等和未控制良好的妊娠期糖尿病、妊娠期高血压及甲状腺功能异常；④有急性生殖道感染或者艾滋病、梅毒传染病。LEEP组宫颈环扎孕周明显早于对照组(P<0.05)，宫颈环扎术前对照组优势菌为乳酸菌的患者比例明显高于LEEP组(P<0.05)，2组Nugent评分[4]、菌群密集度、菌群多样性和pH值比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组一般资料及宫颈环扎术前阴道微生态比较见表1、2。

表1 2组一般情况比较

1.2 方法

CIN Ⅱ～Ⅲ级患者月经结束后3～7 d内行宫颈LEEP。膀胱截石位，常规消毒外阴及肛门，窥阴器充分暴露宫颈，用复方碘溶液涂抹宫颈，根据宫颈病变的性质及范围选择合适电极，设置电刀功率35～40 W，未着色区域外0.5 cm用环状电极切除病变组织，切除完毕后常规球形电极止血，并将切除组织送病检。术后阴道填塞碘伏纱布止血，术后24 h取出[5]。

表2 2组宫颈环扎术前阴道微生态比较

1.3 观察指标

阴道分泌物微生态形态学、环扎孕周、环扎术后至分娩时间、分娩孕周、分娩方式、新生儿体重、Apgar评分、宫颈环扎前后阴道微生态Nugent评分、菌群密集度、菌群多样性、优势菌群及pH值的情况。

阴道微生态革兰染色后形态学指标[4，6]：①Nugent评分0～3分为正常，4～6分为中间型细菌性阴道病(bacterial vaginosis，BV)，≥7分诊断为BV；②阴道菌群密集度：Ⅰ～Ⅳ级(+～++++)，反映某微生态区域中菌群总生物量的多少，级别越高反映菌群总生物量越高；③阴道菌群多样性：Ⅰ～Ⅳ级(+～++++)，反映所有细菌种类的多少，级别越高反映菌群种类越多；④阴道pH值：正常为3.8～4.5；⑤优势菌：菌群中生物量或种群密集度最大的细菌，正常阴道优势菌为乳酸杆菌。

1.4 统计学处理

2 结果

LEEP组环扎术后至分娩时间明显长于对照组(P<0.05)。2组分娩方式和28周后的分娩孕周、新生儿体重和Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表3、4。

表3 2组环扎术后至分娩时间和分娩方式的比较

表4 2组28周后分娩孕周、新生儿体重和Apgar评分差异

宫颈环扎术后LEEP组Nugent评分与对照组有显著差异(P<0.05)，其中Nugent评分≥7分的患者明显少于对照组，但Nugent评分0～3分、4～6分例数较为接近，且菌群密集度、菌群多样性、优势菌群及pH值差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

LEEP组环扎后阴道微生态的Nugent评分≥7分者较术前减少，pH值正常者多于环扎前，优势菌群为乳酸杆菌者增多，但与术前无明显差异(P>0.05)，菌群密集度宫颈环扎术前后无变化(未列表)，见表6。对照组宫颈环扎术后阴道微生态在优势菌群及阴道pH值方面亦有明显改善(P<0.05)，菌群多样性术前后无变化(未列表)，见表7。

表5 2组宫颈环扎术后阴道微生态比较

表6 LEEP组宫颈环扎术前后阴道微生态比较(n=43)

表7 对照组宫颈环扎术前后阴道微生态比较(n=67)

3 讨论

本研究旨在探讨有LEEP手术史孕妇在孕期行宫颈环扎术后对妊娠结局及阴道微生态的影响，我们的研究证实LEEP组与对照组相比，环扎孕周明显提前(Z=-2.712,P=0.007)，宫颈环扎术后至分娩的间隔时间明显延长(Z=-2.374,P=0.018)，但是2组在分娩孕周、分娩方式、新生儿体重及Apgar评分差异无显著性(P>0.05)。对阴道微生态的影响，本研究结果显示宫颈环扎前LEEP组优势菌为乳酸杆菌的患者比例明显少于对照组，宫颈环扎后Nugent评分≥7分的患者较对照组明显减少，LEEP组环扎后阴道微生态Nugent评分≥7分的患者较术前明显减少，pH值正常者多于环扎前。

近10多年来，随着宫颈癌前筛查的普及推广，育龄期女性因宫颈癌前病变行宫颈治疗明显增多，LEEP因手术时间短、出血少、可门诊进行和对宫颈创伤相对较小而广泛应用于临床[5，7]。亦有研究[8]报道LEEP会影响宫颈黏膜黏液的分泌，破坏宫颈局部免疫屏障，易导致宫颈机能不全，降低子宫容受性。阴道微生态的研究是近年研究的热点，认为阴道内菌群的平衡稳态是维持女性生理健康的基本保障[9]。Koedooder等[10]的前瞻性研究认为阴道内优势菌群为乳酸杆菌的女性，行IVF-ET助孕与增高的妊娠成功率相关。怀孕期间因为免疫抑制状态，机体免疫力降低感染机会增加，导致阴道微生态系统失调，严重的阴道微生态失调易引起阴道炎、流产、胎膜早破及急性绒毛膜羊膜炎等妊娠期并发症[11，12]，虽然没有足够的证据认为孕期无症状的BV需要治疗[13]，但是已经证实抗生素治疗对于孕期合并宫颈机能不全相关的羊膜绒毛膜炎有效，治疗后孕期明显延长[14]。在宫颈机能不全与阴道微生物的研究中，Brown等[15]进行一项前瞻性研究，结果显示宫颈环扎后阴道内菌群以乳酸杆菌为主的孕妇，往往预示有较好的环扎效果，然而该研究只纳入20例，尚需要大规模多中心临床研究。Fang 等[16]回顾性研究显示，阴道内乳酸杆菌的缺乏可能显著增加宫颈环扎术的失败风险，然而，他们的研究对象是无宫颈手术史的患者。本研究对象是有宫颈LEEP手术史的患者，同时以无宫颈手术史的患者为对照，比较LEEP术后宫颈在阴道微生态中的影响。

阴道微生态正常的定义是阴道内优势菌为乳酸杆菌，清洁度为Ⅰ度、乳酸杆菌功能正常、阴道pH<4.5。阴道菌群的密集程度、多样性、优势菌群及pH值等指标任何一项出现异常，即可导致微生态失调状态[17]。宫颈LEEP术后，宫颈结构包括长度、宽度和增生导致的组织特性的改变可能导致屏障功能相对减弱，导致阴道内菌群的失衡和上行性感染导致羊膜绒毛膜炎[18]和易于发生反复的生殖道感染[19]。我们的研究提示，孕期宫颈环扎手术可以改变阴道内优势菌群，术后阴道内以乳酸杆菌为主的患者增多，同时降低Nugent评分和优化阴道内pH值，说明对于宫颈有手术史的患者，孕期环扎不仅可以直接改变宫颈的物理结构，同时还可以改善阴道内微生态。此外，我们的研究也提示有宫颈手术史的患者环扎时间提前，这可能与加强孕期保健，尽早发现宫颈问题而及时环扎有关，环扎后可获得与对照组一样的妊娠结局。

本研究为回顾性单中心研究，样本量较少，如能增大样本量和进行前瞻性多中心研究，可以获得更准确详尽的数据，更有说服力和意义。此外，因数据的不完善未能比较LEEP组行LEEP时宫颈切除深度与宽度，不能初步分析LEEP手术切除范围与孕期宫颈环扎术后妊娠结局和阴道微生态的关系。

综上所述，LEEP治疗CIN后对宫颈可能有潜在的影响，但孕期加强孕期保健，尽早发现宫颈机能不全并及时进行宫颈环扎手术，可不影响妊娠结局；此外，对照组及LEEP组孕期行宫颈环扎术后可以部分改善阴道微生态，特别是优势菌群为乳酸菌的患者增多。该研究对于临床既往有LEEP手术史患者孕期保健方面提供一定的参考意义。