鼻窦手术后前鼻镜联合鼻内镜与传统全鼻内镜换药模式的比较*

宋 昱 付 嘉 于 辉 邱梓瀚 刘俊秀

(北京大学第三医院耳鼻咽喉科，北京 100191)

鼻窦内镜手术(endoscopic sinus surgery，ESS)是慢性鼻窦炎首选的手术方式[1]。术后换药是ESS的重要补充和延伸，换药过程中及时清理鼻腔异常分泌物、松解粘连、去除不可逆囊泡，有利于患者最终形成上皮化良好的术腔[2]。目前，术后换药随访并无统一模式，学界存在争议[3]。我院常规在鼻窦手术后2周进行首次内镜下换药，术后1、2个月再次内镜下换药复查[4]。然而，COVID-19疫情爆发后，基于常态化防控要求，作为有创内镜操作的鼻内镜下换药需要明确除外患者COVID-19感染可能后才能进行，频繁胸片、COVID-19核酸等检查给患者带来时间、经济成本及更大的交叉感染风险。基于形势的变化，我院探索首次换药在前鼻镜下进行，术后1、2个月在鼻内镜下换药的新模式。本研究对这部分病例鼻内镜换药主客观情况进行评估，并与传统换药情况进行对比，旨在探讨这一新换药模式的可行性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：①临床标准[5]为鼻堵、脓涕、嗅觉减退、头痛等症状持续12周以上，内镜见中鼻道、嗅裂黏膜肿胀、黏脓性分泌物或息肉样新生物，鼻窦CT提示多组(或全组)鼻窦病变；②病理标准为术后病理切片符合黏膜慢性炎或息肉；③手术知情同意。排除标准：①二次手术；②单侧或单窦受累；③有哮喘、阿司匹林不耐受等严重过敏；④血常规嗜酸粒细胞百分比高于正常值≥8%；⑤因自身原因无法规律随访。

选择我科2019年8月～2020年10月，临床诊断为慢性鼻窦炎伴鼻息肉，鼻内镜下鼻窦手术，符合上述选择和排除标准40例，分为2组：全鼻内镜换药20例(传统模式组，2020年1月31日前手术治疗)，术后2周、1个月、2个月在全鼻内镜下换药；前鼻镜联合鼻内镜换药20例(新模式组，2020年1月31日后手术治疗)，术后2周行前鼻镜下换药，术后1、2个月全鼻内镜下换药。2组一般资料比较差异无统计学意义，有可比性(表1)。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

全身麻醉下行ESS。Karl Storz内镜系统及手术器械，美敦力动力切吸系统为主要手术工具。采用Messerklingers术式，基本术式为钩突切除+前组筛窦开放+上颌窦自然窦口开扩大，在此基础上，根据病变范围决定手术范围。传统模式组3例行上颌窦、筛窦开放术，6例行3组鼻窦开放手术，11例行全组鼻窦开放术。新模式组4例行上颌窦、筛窦开放术，7例行3组鼻窦开放手术，9例行全组鼻窦开放术。术后藻酸钙纤维进行鼻腔填塞，1～2 d后取出。术后常规抗感染、黏液促排剂、鼻喷激素、鼻冲洗[7]。术后换药时，前鼻镜下吸除总鼻道内分泌物，去除干痂，分离可见的粘连；全鼻内镜下吸除各鼻道、窦内分泌物，去除干痂，分离粘连等。鼻内镜下换药时进行Lund-Kennedy内镜评分[8]，结合症状VAS评分，评价换药对术腔黏膜上皮化过程的影响。

1.3 观察指标

①根据术前CT资料进行Lund-Mackay评分[6]，该评分系统涉及上颌窦、前组筛窦、后组筛窦、额窦、蝶窦、窦口鼻道复合体6项，每项完全没有累及为0分，部分累及为1分，全部累及为2分，每侧最大12分，双侧最大24分。换药时保留内镜图像，进行Lund-Kennedy评分[8]，该评分包括息肉、水肿、分泌物、瘢痕、结痂5项，每项0～2分，总分为0～10分。②主观症状：鼻堵、脓涕、头痛、嗅觉下降4个症状，分别于术前及内镜换药时进行VAS评分。根据2020年欧洲鼻窦炎和鼻息肉意见书(EPOS 2020)[9]，>5分表示症状存在或令人烦恼，≤5分表示症状不存在或不令人烦恼。4个症状中视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)均≤5分表示完全控制；1或2项>5分表示部分控制；3或4项>5分表示未控制。为比较2组情况，将鼻堵、脓涕、头痛、嗅觉下降4个症状的均值作为症状VAS评分，术前后差值作为改善程度。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 内镜下所见

传统模式组术后1个月内镜下所见：5例小囊泡形成，无窦口堵塞，无瘢痕形成；3例术腔可见黏性分泌物，典型图像见图1。新模式组术后1个月内镜下表现：6例中等大小囊泡形成，无窦口堵塞；术腔少许黏液或脓性分泌物，易于清理；1例中鼻甲与鼻腔外侧壁轻度粘连，分离粘连后放置明胶海绵；痂皮与术腔的附着较术后2周组更为松散，更易于清理，典型图像见图2。

术后2个月换药内镜下所见：传统模式组与新模式组内镜下均表现为囊泡较前减小，窦口开放更为良好(窦口较前增宽，引流更为通畅)，术腔大部分完成上皮化，窦口少许痂皮及黏性分泌物予以清理，均无粘连发生，见图3。

2.2 内镜下Lund-Kennedy评分

2组术后1、2个月内镜下Lund-Kennedy评分差异无统计学意义(P>0.05)。2组内镜评分随时间延长均呈下降趋势，与内镜下主观所见吻合，见表2。

2.3 主观症状VAS评分

术后1个月鼻堵症状评分传统模式组(2.2±0.7)分，明显低于新模式组(2.9±1.2)分(P<0.05)，其余症状评分2组间差异无统计学意义(P>0.05)。所有症状评分均≤5分，按EPOS 2020评价标准为症状完全控制。术后1个月4个症状评分均值传统模式组(2.1±0.5)分，明显低于新模式组(2.5±0.6)分(P<0.05)。术前与术后1个月4个症状评分均值的差值传统模式组(3.6±0.9)分，与新模式组(3.0±1.0)分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

术后2个月2组间4个症状VAS评分差异均无统计学意义(P>0.05)。所有症状评分均≤5分，按EPOS 2020评价标准为症状完全控制。术后2个月4个症状VAS评分的均值及均值的差值2组间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

3 讨论

ESS术后早期术腔创面渗血凝固、黏膜纤维素渗出、分泌物潴留以及黏膜反应性水肿,这一阶段是术腔不断清洁的过程。此后，创面进入修复阶段，炎症水平逐渐降低，主要表现为术腔囊泡形成，有学者称之为黏膜转归竞争阶段[10]。此后，创面逐渐上皮化，炎症逐渐消失，最终形成稳定的术腔。也有学者将这些过程称为炎性反应期、肉芽期、上皮化重塑期[11]。术后药物治疗及内镜下换药是术腔黏膜上皮化的重要干预因素[12]。在早期术腔清洁阶段，适当应用抗生素及黏液促排剂、鼻腔冲洗，及时清理痂皮，去除鼻腔内黏脓性分泌物，有助于加速术腔的清洁；在此后黏膜转归竞争阶段，使用鼻喷激素，及时去除过大的囊泡，吸除窦内分泌物，有助于降低炎症水平，使创面修复因素在竞争中处于优势地位；在后期上皮化过程中，及时分解粘连，去除影响窦口引流的因素，以形成稳定的、上皮化良好的术腔[13]。临床工作中，医生往往根据经验进行换药，缺乏循证医学的证据。我院前期对换药时机和频率进行了初步观察，术后第2周作为首次换药的时机，此后每隔一个月换药1次，患者能够获得较好的术腔上皮化[4]。

图1 传统模式组术后1个月内镜下换药，黏膜肿胀，小囊泡形成 图2新模式组术后1个月内镜下换药，囊泡更为明显 图3 A.传统模式组术后2个月内镜下换药，大部分黏膜上皮化，少许黏性分泌物，窦口开放良好；B.新模式组术后2个月内镜下换药，上皮化良好，黏膜稍肿，窦口开放良好

表2 2组术后1、2个月内镜下Lund-Kennedy、主观症状VAS评分比较分

由于COVID-19疫情爆发，使手术和术后换药一度中断近2个月。术后2个月首次换药患者术腔形态有显著不同，主要表现为：①囊泡明显增加，甚至部分过大，堵塞窦口引流。可能是由于缺乏人为干预的状态下，小囊泡逐渐融合所致，往往发生在上颌窦、蝶窦口等位置较低处，筛顶及额窦口少见，可能与重力作用有关。②瘢痕较重，主要发生在中鼻甲根部残端，部分甚至发生在窦口，未来有可能使窦口挛缩，影响窦内引流。③粘连多发，往往发生在鼻中隔与下鼻甲粘连，或中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连。粘连的发生导致鼻腔的通气受到影响，继而降低患者的生活质量。④脓性分泌物蓄积。由于前述因素使窦内分泌物的引流不畅，久之发生感染，也反过来加重周围黏膜的炎症水肿。因此，术后2个月首次换药作为常规应当不可取。

目前，虽然手术和鼻术后换药逐渐恢复，但常态化疫情防控的要求下，患者每次换药需要付出比以往更多的时间及经济代价。鼻内镜下换药操作属于有创操作，患者在每次检查之前需要行COVID-19核酸检测，待结果回报后才能预约鼻内镜换药，需要来医院至少2次。如按既往鼻内镜换药频率，患者将增加时间、经济成本，同时随访依从性下降。但直接降低随访频率，我们担心无法及时纠正术腔的不良状态，影响最终上皮化。我院探索新的随访模式，即前鼻镜联合鼻内镜换药模式。术后2周行前鼻镜下换药，吸除总鼻道内的异常分泌物，去除肉眼可见的痂皮，分离肉眼可见的粘连。术后1个月进行鼻内镜下换药，内镜直视下充分观察术腔每个部分的状况，相应处理；与既往相比，小囊泡形成、轻微粘连的病例有所增加，但换药时处理并不困难，轻微粘连容易分开，且采用明胶海绵等材料进行分隔后不再粘连，处理过程患者无明显痛苦。术后1个月时鼻腔痂皮脱落程度较术后2周更佳，更为易于清理，进一步减轻患者操作时的痛苦。术后2个月复查2组内镜下已无直观差异，未发现粘连病例，窦口开放良好，窦内分泌物引流通畅。术后1、2个月，内镜下Lund-Kennedy评分2组间无统计学差异(P>0.05),症状改善评分差异也无显著性(P>0.05)，因此，可以作为目前鼻窦术后换药的替代模式。

前鼻镜联合鼻内镜下换药，在减少内镜操作的同时，能够及时发现患者鼻腔内明显的异常情况，在较小的操作或干预下，即可获得良好的效果。及时吸除窦腔内黏稠不易自行排出的分泌物，能够减少能黏膜的刺激，促进上皮化的进行；及时钳除稍大的囊泡，可避免其过度生长堵塞窦口；对于有粘连倾向的组织，通过明胶海绵等填塞物的阻隔，能够减少粘连的发生。

可见，前鼻镜联合鼻内镜换药模式在保证疗效的同时，减少患者来院次数及经济负担，降低交叉感染的风险，可作为目前疫情常态化防控下的替代模式。