中药熏蒸联合关节松动术治疗胫骨平台骨折术后关节僵硬的临床观察*

梁杰 陈述荣 陈昕

（福建省福州市第二医院 福州350007）

膝关节僵硬是胫骨平台骨折内固定术后常见并发症之一，主要表现为膝关节肿痛、活动受限、跛行，严重影响患者日常生活能力。 近年来，其发病率呈逐年增长趋势， 而患者对术后肢体功能恢复要求逐渐增高。 因此，如何提高胫骨平台骨折术后患者功能恢复水平，是临床康复医师需要攻克的难题之一。 本研究观察中药熏蒸联合关节松动术对胫骨平台骨折术后关节僵硬患者膝关节功能的影响。 现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月～2020 年4 月福建省福州市第二医院康复医学科门诊和住院诊治的胫骨平台骨折术后关节僵硬患者50 例为研究对象，随机分为观察组和对照组，各25 例。 患者手术均由创伤骨科同一手术组医师完成。 两组一般资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般情况比较（±s）

表1 两组一般情况比较（±s）

组别 n 年龄（岁） 性别（例）男 女 病程（d） 患侧（例）左 右 疼痛评分（分） Lyshlom 评分（分） 功能评估（例）优 良 可 差观察组对照组25 25 34.92±6.70 33.56±5.69 22 3 18 0 21 4 14.12±2.55 14.68±2.30 19 7 6 5.68±0.75 5.64±0.76 74.40±3.04 73.96±2.44 0 0 0 19 17 6 8

1.2 诊断标准 符合《胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识》[1]胫骨平台骨折诊断标准和国外相关文献制定的膝关节术后关节僵硬诊断标准[2～3]。

1.3 纳入标准 （1）符合上述胫骨平台骨折诊断标准， 并已行胫骨平台骨折切开复位钢板内固定术；（2） 膝关节活动受限， 伸膝迟滞＞10°， 和/或屈膝＜90°；（3）单侧膝关节发病；（4）术后时间＜3 个月；（5）对治疗和研究过程知晓，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 （1）膝关节周围存在皮肤破溃、创面愈合不佳；（2）合并严重膝关节损伤，如侧副韧带和交叉韧带断裂须手术治疗、膝关节严重不稳定等；（3）合并关节感染、骨结核、骨肿瘤、骨筋膜室综合征等；（4）同时合并下肢其他部位多发骨折、重要神经血管损伤；（5）存在严重心脑血管疾病或精神、认知疾病，不能配合康复训练。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 予关节松动术手法治疗[4]，包括针对髌股关节、胫股关节和上胫腓关节3 个关节的治疗操作。（1）髌股关节：采用远端滑动、近端滑动、内外侧滑动操作手法；（2）胫股关节：采用长轴牵引、后向滑动、前向滑动操作手法；（3）上胫腓关节：采用前向滑动操作手法。 每个手法持续时间为3～5 min，手法强度以不诱发明显疼痛为度， 每日2 次， 持续8周。

1.5.2 观察组 予中药熏蒸联合关节松动术治疗。在实施关节松动术手法治疗前，先予中药熏蒸疗法。方药如下：威灵仙30 g，木瓜15 g，制川乌15 g，制草乌15 g，路路通15 g，当归20 g，川芎12 g，姜黄10g，红花12 g，白芷10 g，乳香12 g，没药12 g，桂枝15 g，细辛10 g。 将上方加入2 000 ml 水中浸泡20 min 后注入中药熏蒸治疗仪（杭州立鑫医疗器械有限公司，型号：LXZ-200S）的药槽中，接通电源之后持续加热，温度控制在40～50 ℃。 将患膝置于治疗口，20 min/次，每日2 次，持续8 周。

1.5.3 基础治疗 两组均在指导下行患侧下肢肌力训练，包括多方向下肢直腿抬高、多角度膝关节屈伸等长肌力训练。 根据患者实际情况，在耐受程度内调整治疗量，以不增加肿胀、疼痛为度，20 min/次，每日2 次，持续8 周。 每次治疗结束后均予冷敷患膝10 min。

1.6 观察指标 评估治疗前、 治疗4 周后和治疗8周后三个时间点的膝关节疼痛程度、膝关节功能，以及治疗8 周后的临床疗效。 膝关节疼痛程度采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）评估；膝关节功能采用膝关节Lyshlom 量表评分评估；临床疗效：参照《中医病证诊断疗效标准》评价[5]。 治愈，肿痛消失，屈曲＞120°，伸直受限＜5°；显效，肿痛基本消失，屈曲90°～120°，伸直受限＜10°；有效，肿痛减轻，屈曲60°～90°，伸直受限＜10°；无效，肿痛及功能无明显改善。

1.7 统计学方法 采用IBM SPSS23.0 统计学软件进行数据分析。 计量资料以（±s）表示，对符合正态分布的计量资料比较采用t检验； 计数资料比较采用χ2检验； 等级资料比较采用Mann-WhitneyU检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组膝关节疼痛评分比较 治疗4 周后，两组

膝关节疼痛评分均低于治疗前（P＜0.05），且观察组膝关节疼痛评分低于对照组（P＜0.05）； 治疗8 周后， 两组膝关节疼痛评分均低于治疗前和治疗4 周后（P＜0.05），且观察组膝关节疼痛评分低于对照组（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组膝关节疼痛评分比较（分，±s）

表2 两组膝关节疼痛评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组比较，▲P＜0.05；与同组治疗4周后比较，▽P＜0.05。

组别 n 治疗前 治疗4 周后 治疗8 周后观察组对照组25 25 5.68±0.75 5.64±0.76 3.20±0.71△▲3.64±0.49△1.76±0.52△▲▽2.20±0.65△▽

2.2 两组膝关节Lyshlom 评分比较 治疗4 周后，两组膝关节Lyshlom 评分均高于治疗前（P＜0.05），且观察组Lyshlom 评分高于对照组（P＜0.05）；治疗8 周后， 两组膝关节Lyshlom 评分均高于治疗前和治疗4 周后（P＜0.05），且观察组膝关节Lyshlom 评分高于对照组（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组膝关节Lyshlom 评分比较（分，±s）

表3 两组膝关节Lyshlom 评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组比较，▲P＜0.05；与同组治疗4周后比较，▽P＜0.05。

组别 n 治疗前 治疗4 周后 治疗8 周后观察组对照组25 25 74.40±3.04 73.96±2.44 84.36±2.09△▲83.00±1.89△90.28±1.62△▲▽88.48±2.22△▽

2.3 两组临床疗效比较 治疗8 周后，观察组临床疗效优于对照组（P＜0.05）。 见表4。

表4 两组临床疗效比较

3 讨论

胫骨平台骨折属于关节内骨折，常合并关节腔内积血和关节囊的损伤，术前需要制动、抬高消肿和制动牵引。 血肿和炎性渗出液中的纤维蛋白在关节囊、肌肉韧带间易形成不同程度的纤维增生。 患者术后因恐惧、膝关节疼痛、康复意识不足等因素而缺乏早期康复锻炼，肌肉韧带和关节囊之间纤维过度增生易导致纤维粘连，最终形成膝关节僵硬。

关节僵硬在中医典籍中无明确记载，但根据其发病特性，可归属于中医学“筋痹、骨痹”范畴。 该病多因关节受到跌扑外伤或手术后，经筋脉络损伤，血溢脉外，经络阻滞，筋骨失养所致；或因长期骨节失动，筋脉驰张失度，失于濡养，筋脉挛缩所致。 其主要病机为气血壅滞，筋脉失养，故治宜行气活血、化瘀散结、舒筋通络。

中药熏蒸是中医传统外治法之一，是在中医理论指导下，将中药汤剂煮沸后产生的热力和药力相结合，直接作用于患处，直达病所；通过皮毛腠理、腧穴进入血液循环而通达全身，以达活血化瘀、疏通筋骨、通利关节的功效。 本研究所用中药组方中，威灵仙、木瓜、制川乌、制草乌、路路通祛风湿，止痹痛、疏经通络；当归、川芎、姜黄、红花、白芷行气活血，化瘀止痛；佐以乳香、没药加强行气活血止痛功效；细辛、桂枝温通经脉，除寒湿。 现代药理研究表明，中药熏蒸疗法通过中药汤剂煮沸后所产生水蒸汽的温热效应，促使皮肤表层的毛细血管扩张和通透性增加，药物的有效成分以小分子的形式进入血液循环而发挥治疗作用；同时温热效应可加快局部血液循环而消除肿胀，软化瘢痕而改善周围组织弹性和柔韧性，加快机体新陈代谢而改善组织修复能力[5]。 此外，温热效应可降低神经末梢的敏感性，对于因肿胀压迫和瘢痕卡压而产生的疼痛具有较高镇痛效果。

治疗4 周后， 观察组VAS 评分低于对照组（P＜0.05），Lyshlom 评分高于对照组（P＜0.05）。 治疗8 周后， 观察组VAS 评分低于对照组和同组治疗4周后（P＜0.05），Lyshlom 评分高于对照组和同组治疗4 周后（P＜0.05），且观察组的临床疗效亦优于对照组（P＜0.05）。这表明在中药熏蒸基础上施行关节松动术治疗，在减轻膝关节疼痛、改善膝关节功能和临床疗效方面均优于单纯关节松动术治疗， 且随着治疗时间的增加，治疗效果更加明显。本研究结果与武旭花的研究结果具有一致性[6]。 关节松动术遵循关节骨性结构的“凹凸定律”，通过关节内滑动、滚动、旋转、分离牵引等操作方式，增加关节的活动范围[7～8]。关节松动术在改善膝关节周围软组织延展性、 增宽关节间隙方面具有优势， 但在活动范围终末端施术时， 易诱发关节疼痛， 尤其是当关节处于易激惹状态，可能会影响康复疗效或康复进程[9]。 在研究中也发现， 单纯运用关节松动术的对照组患者膝关节炎症、肿胀和疼痛改善不明显。中药熏蒸疗法具有软化瘢痕、改善血循环、减轻肿胀、降低神经末梢敏感性等作用，为随后的关节松动术提供便利条件，从而提高临床疗效。同时，本研究中所用的中药方剂具有行气活血、化瘀散结、舒经通络功效，与关节松动术消肿止痛、松解粘连功效相得益彰，相辅相成。此外，中药熏蒸疗法为局部皮肤用药， 副作用小且舒适度较高，患者更易接受。 在康复治疗结束后冷疗，有助于收缩毛细血管， 减少关节松动术治疗过程中所导致的软组织轻微水肿、渗出或出血，预防再粘连。

综上所述， 中药熏蒸联合关节松动术能显著减轻胫骨平台骨折术后关节僵硬患者膝关节疼痛，改善膝关节功能，提高临床疗效。