血管介入栓塞术治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血效果观察

郭威 杨东斌 高形国

（河南省鹤壁市人民医院神经外科 鹤壁458030）

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）是自发性蛛网膜下腔出血常见类型，所占比率达80%以上[1]，死亡率高达27%～44%。 目前以开颅显微夹闭术（手术夹闭瘤体恢复载瘤动脉壁的完整性）或是血管介入栓塞术（通过特殊介入材料栓塞载瘤动脉腔）治疗aSAH，但两种术式对患者术后神经功能和免疫功能的影响尚需进一步探讨[2]。 因此，本研究旨在探讨血管介入栓塞术对aSAH 术后患者神经功能及免疫功能的影响。 现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018 年1 月～2019 年12 月收治的124 例aSAH 患者为研究对象，按简单随机化法分为对照组和观察组，各62 例。 对照组男36 例，女26 例；年龄40～60 岁，平均（52.36±2.20）岁；血管瘤直径（15.25±4.13）mm；Fisher 分级：Ⅲ级24 例，Ⅱ级20 例，Ⅰ级18 例。 观察组男37 例，女25 例；年龄40～62 岁，平均（52.48±2.27）岁；血管瘤直径（15.23±4.16）mm；Fisher 分级： Ⅲ级26例，Ⅱ级20 例，Ⅰ级16 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究经医院医学伦理委员会审核批准。 纳入标准：符合aSAH 诊断标准[3]；经数字减影血管造影、头颅CT确诊；无须行开颅减压术；首次发病且发病后3 h 内就诊；知情同意。 排除标准：手术不耐受者；术前合并脑积水者；合并颅内感染等全身性感染者；颅内压升高明显需行开颅减压术者。

1.2 治疗方法 对照组予以开颅显微夹闭术。通过多普勒彩超明确载瘤动脉位置及动脉瘤周围结构，确定手术入路，包括翼点入路（前后交通动脉瘤，大脑前、中动脉瘤）和旁正中或枕下正中入路（后循环动脉瘤）。 麻醉成功后，分离皮瓣，充分显露硬脑膜，在显微镜辅助下确定动脉瘤位置和周围血管及神经之间的关系，然后分离瘤颈，并在瘤颈用永久动脉瘤瘤夹夹闭，充分止血后缝合手术切口，术后予以对症支持治疗。观察组予以血管介入栓塞术。在全脑血管造影术下明确动脉瘤的位置及动脉瘤周围结构。 麻醉成功后，采用无菌穿刺技术对股动脉穿刺、置管。将微导丝或支架导管保护在数字造影图指引下置入载瘤动脉，然后将微导管送入动脉瘤中。明确微导管头端在脉瘤中的位置后， 放入大小与瘤体匹配的栓塞材料（弹簧圈）并盘绕，反复造影确保弹簧圈盘绕稳定。当无显影出现时，退出导管，结束手术。若弹簧圈栓塞困难者，栓塞可在支架辅助下进行。术毕压迫穿刺部位24 h 制动，术后予以抗血小板聚集药物治疗及对症支持治疗。

1.3 观察指标 （1）两组神经功能评分比较，采用神经功能缺损量表（NDS）评估[4]，总分45 分，得分与神经功能缺损程度呈正比。（2） 两组免疫功能水平比较，采用免疫速率散射比浊法检测IgG、IgM 及IgA 水平。（3）两组术后并发症（再出血、颅内感染、脑积水、脑血管痉挛等）发生情况比较。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS22.1 统计学软件分析处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组神经功能评分比较 观察组术后3、6 个月NDS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组神经功能评分比较（分，±s）

表1 两组神经功能评分比较（分，±s）

注：与术前比较，*P＜0.05；与术后3 个月比较，#P＜0.05。

组别 n 术前 术后3 个月 术后6 个月观察组对照组62 62 32.62±4.02 26.23±4.23*20.39±2.65*#31.96±4.10 29.01±2.02*26.36±2.42*#t P 0.905 4.670 13.099＞0.05＜0.05＜0.05

2.2 两组免疫功能水平比较 观察组术后IgG、IgM 及IgA 水平均较对照组高， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组免疫功能水平比较（g/L，±s）

表2 两组免疫功能水平比较（g/L，±s）

注：与术前比较，*P＜0.05。

组别 n IgG IgM IgA术前 术后观察组对照组术前 术后术前 术后62 62 t P 12.06±3.21 12.02±3.35 0.068＞0.05 10.32±2.36*8.32±3.26*2.133＜0.05 1.69±0.53 1.70±0.54 0.104＞0.05 1.51±0.42*1.20±0.39*4.259＜0.05 2.59±0.49 2.53±0.50 0.675＞0.05 2.40±0.35*1.86±0.41*7.888＜0.05

2.3 两组术后并发症发生情况比较 对照组术后发生再出血2 例，颅内感染4 例，脑积水1 例，脑血管痉挛3 例； 观察组发生颅内感染1 例， 脑积水2例。观察组术后并发症发生率为4.84%，低于对照组的16.13%， 差异具有统计学意义（χ2=4.211，P＜0.05）。

3 讨论

aSAH 是神经外科常见的急重症， 具有较高的致死率及致残率[5]。 开颅显微夹闭术是aSAH 临床治疗的传统手术方式，该术式在直视下将血管暴露，同时可借助显微镜对破裂动脉瘤精准定位，直观评估脑动脉瘤的具体情况和脑动脉瘤周围的解剖结构，在有效将进入动脉瘤血流阻断的同时，对蛛网膜下腔积血及颅内血肿进行有效清除，对事件血管进行准确夹闭。 但该手术创伤较大，需要将颅脑腔内组织进行大范围的暴露，易增加颅内感染发生风险，同时对位于脑组织深部的动脉瘤实施显微夹闭难度较高，可增加脑组织损伤，导致术后再出血、脑积水、脑血管痉挛等并发症发生，加重患者神经功能缺损程度。

血管介入栓塞术是以数字减影血管造影技术精确诊断脑动脉瘤，在载瘤动脉腔内经特殊导管系统植入弹簧圈，充分填满动脉腔，阻断血流，达到止血目的。 该术式具有损伤小的特点，对脑血管干扰较小，对动脉瘤周围重要结构造成损害小。 aSAH 是由于脑部动脉瘤破裂后，瘤囊中的血流发生变化，血液直接流入蛛网膜下腔所致，会对脑部组织造成不同程度的损伤，以神经功能缺损为表现之一。 NDS 评分是用于评价患者神经功能缺损程度的量表，本研究结果显示， 观察组术后NDS 评分较对照组低，说明血管介入栓塞术对aSAH 术后患者神经功能具有一定的改善作用。 血管介入栓塞术相比开颅显微夹闭术创伤小，病变血管可经血管造影明确，并且利用特殊导管系统，将弹簧圈充分填塞动脉腔内，有效阻断动脉瘤之前的通道，使动脉瘤之间血流受阻，从而使动脉瘤失养，以减少对脑组织的损伤，改善机体神经功能的恢复，缓解神经功能缺损程度[6]。

本研究结果显示， 观察组术后IgG、IgM 及IgA水平均较对照组高， 说明血管介入栓塞术治疗aSAH 患者可改善机体免疫功能。 开颅显微夹闭术在手术过程需将颅脑腔内组织进行大范围的暴露，在一定程度上对脑部局部组织血管造成一定损伤，影响机体免疫功能造成内分泌系统紊乱。 而血管介入栓塞术是将填充介入材料（弹簧圈），植入病变器官的供应血管中，利用弹簧圈闭塞动脉瘤供血血管，从而阻断血流，使瘤腔内血栓机化，减少对机体的创伤，故保护机体免疫功能。

减少aSAH 引起的并发症是改善疾病预后的关键，脑血管痉挛、脑积水等是aSAH 常见并发症。 因动脉瘤血管破裂后对脑部血管造成机械性压缩，同时大脑中多存在相互连接的蛛网膜下腔隔膜， 将蛛网膜下腔分隔成许多间室，从而阻断血流，局部聚集大量血液而对血管造成挤压，从而造成脑血管痉挛。另外， 因脑部手术过程中对大动脉操作导致动脉管变细，机体出现局部损伤、颅内感染概率增加；血管异常收缩所致波及动脉的脑局部供血量减少， 造成脑血管痉挛后引发脑积水[7]。 本研究结果显示观察组术后并发症发生率为4.84%较对照组16.13%低，说明血管介入栓塞术治疗aSAH 患者可降低术后并发症发生率。 开颅显微夹闭术是利用脑组织自然间隙分离脑组织后，将动脉瘤充分暴露，也正是因为将颅脑腔内组织进行大范围的暴露，增加颅内感染、脑血管痉挛等并发症发生概率。 而血管介入栓塞术对脑部创伤小， 能通过特殊介入材料弹簧圈完全阻断动脉瘤与正常血流的通道，维持载瘤动脉通畅性，降低脑血管痉挛发生和脑积水发生； 同时弹簧圈完全闭塞动脉瘤， 能避免动脉瘤破裂性出血发生和降低手术操作对机体造成损伤， 减少再出血和颅内感染发生风险，故有效降低术后并发症发生概率。

综上所述， 血管介入栓塞术可通过弹簧圈对动脉瘤血管充分填塞，改善aSAH 患者神经缺损程度，提高机体免疫功能，降低术后并发症发生率。